Die folgenden Seiten habe ich für –bei mir ausgebildete- Assistenzärzte geschrieben. Daher sind sie nicht ganz ohne Fachausdrücke.

Meine Zielgruppe sind Kolleginnen und Kollegen die mit der Schmerztherapie beginnen und leider in der Standardausbildung zum Schmerztherapeuten über invasive Techniken fast nichts erfahren!!! 

Es handelt sich um einen ersten Entwurf - daher noch voller Fehler! Wenn Sie mal Langeweile haben können Sie sich  austoben...... Einige Markengeschützte Wörter wurden mit ® markiert. Das Fehlen eines solchen Hinweises bedeutet nicht diese Wahre sei frei:

Invasive Schmerztherapie
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Inhalt
Kritische Gedanken eines Chirurgen-Was ist Invasive Schmerztherapie?
Ein Plädoyer für invasives Vorgehen

Wo endet die Schmerztherapie und wo beginnt die invasive Schmerztherapie?  Und wie invasiv darf diese denn sein?
Gedanken über einen Paradigmenwechsel in der Schmerztherapie
Welchen Stellenwert sollte die invasive Schmerztherapie haben?
Beispiele, die meine These stützen:
Der Erstkontakt: Patient und Arzt
Die Anamnese
Die Körperliche Untersuchung
Technische Untersuchng
Evidence Based versus Erfahrung

Die Blockaden

  •     Vorbemerkungen
  •     Am Anfang ist die Nadel
  •     Stumpfe oder Spitze Kanülen?
  •     Lokalanästhetika
  •     Die Facettenblockade
  •     Intraartikuläre Lokalanästhetika Injektionen
  •     Betäubung der Rami dorsales
  •     Die Innervation der Facetten
  •     BV-Einstellung und Durchführung
  •     HWS-Testblokaden

Der Rückenschmerz
Vorbemerkung
Bemerkungen zur Diagnostik
Radiologische Diagnostik
Lumbaler Schmerz / radikulärer Schmerz

Das Facettensyndrom

Die Bandscheibe

Epidurale Adhäsiolyse


Spezielle Krankheitsbilder

    * Das ISG-Syndrom
    * Syndrom der 12. Rippe
    * Das Piriformis-Syndrom
    * Die Spinalstenose
    * Failed-back-syndrom


Spinal-cord-stimulation   (SCS) Periphere Nervenstimulation (PNS)

DIE ALTERNATIVE:
Der Multifunktionskatheter - PASHA-Cath

Kritische Gedanken eines Chirurgen 
Was ist Invasive Schmerztherapie?
Ein Plädoyer für invasives Vorgehen

Schmerztherapie ist ein mittlerweile gängiger Begriff. Ärzte haben mit viel Mühe  diesen Begriff gesellschaftsfähig gemacht.

 

 

Sind aber die invasiveren Techniken nicht die einzige Begründung für die Existenz eines Schmerztherapeuten - Tabletten und Spritzen sollte jeder Arzt verabreichen können. Ich möchte aus einem neuerschienenem Buch berichten. Dort las ich kürzlich bei mehreren invasiv gut therapierbaren Krankheitsbildern folgenden Satz : "Hauptaufgabe ist es den Patienten vor weiteren Maßnahmen zu bewahren". Damit wird jeder Versuch einer eventuell invasiveren Behandlung der Schmerzursachen abgeblockt, da per Definition ein Schmerzpatient - ist er erst einmal beim Schmerztherapeuten gelandet - nicht mehr therapierbar im Sinne einer causalen Therapie ist, ihm dürfen nur noch die Schmerzen bekämpft werden. Und selbst, wenn dies nicht gelingt, wie im weiteren Verlauf des obigen Zitates ja auch bemerkt wird, ist ein Behandlungsversuch verpönt. Vor einigen Jahren schrieb mir ein Neurologe, dem ich eine Patientin zur Abklärung eines Carpaltunnelsyndroms überwies, einen Brief, an dessen Ende stand : "Normale Meßwerte" und weiter wörtlich "Gott sei Dank kein Carpaltunnel". Als wäre die Diagnose eines Carpaltunnel Syndromes nur von Meßwerten abhängig und nicht eine große zahl von Patienten Klinisch relevante Symptome hat aber Neurographisch noch unauffällig ist. Bei unklaren Arm-, Schulter- oder Handschmerzen  - für mich waren diese gar nicht so unklar - ist es doch das beste, was einem Patienten wiederfahren kann, wenn die Diagnose Carpaltunnel bestätigt wird und somit eine Kausale Therapie möglich ist. Damit wäre er doch geheilt! In dem oben zitierten Buch wurde bei der Besprechung des atypischen Gesichtsschmerzes als Hauptaufgabe die Vermeidung invasiver Eingriffe dargestellt obwohl die häufig unzureichende konservative Behandlung eingestanden wird. Die Möglichkeit bei einem atypischem Gesichtsschmerz eventuell einen sphenopalatin-block zu versuchen,  vielleicht ja auch nur per Q-Tipp transnasal, wurde zuvor gar nicht erst erwähnt.

Wo endet die Schmerztherapie und wo beginnt die invasive Schmerztherapie?  Und wie invasiv darf diese denn sein? Wir haben somit in unserem Gesundheitssystem  Ärzte, die therapieren, und Ärzte, welche die als nicht therapierbar be- oder verurteilten Patienten verwalten. Dann gibt es noch invasiv tätige Ärzte, diese kommen aus den unterschiedlichsten Fachbereichen und haben häufig nicht einmal die Zusatzbezeichnung "Schmerztherapie", da sie den Bürokratisierten Zulassungskriterien oft nicht entsprechen welche mittlerweile von Interessenverbänden aufgestellt wurden. Mit der Erstellung sogenannter Standards werden die vielen Möglichkeiten zu Helfen in ein Korsett gezwängt.

Gedanken über einen Paradigmenwechsel in der Schmerztherapie In dieser Schrift möchte ich versuchen den Stellenwert invasiver Maßnahmen zurecht zu rücken.

In großen Lehrbüchern der Schmerztherapie, welche oft sehr gut und aktuell sind, werden invasive Maßnahmen meist, mehr als Anhang, erwähnt. Man erwähnt sie lediglich aus Gründen der Vollständigkeit. Chirurgische Gedankengänge kommen in der Regel überhaupt nicht vor. Die Erfolgsergebnisse werden kleingesprochen und aus der Variationsbreite der Ergebnisse die negativeren hervorgehoben. Dem Leser wird der Eindruck vermittelt, wenn alles, aber auch wirklich alles und sei es die Blutegeltherapie bei Arthrosen, nach gründlichster Überlegung und nach langen frustranen Versuchen nicht weiterhilft, dann können interventionelle Maßnahmen in Erwägung gezogen werden. In einem neuen über 400 Seiten starken Lehrbuch der Schmerztherapie wird der spinalcord Stimulation (SCS) rund 18! Z e i l e n  gewidmet die Blutegeltherapie wird auf 80 Zeilen abgehandelt - Dieses Mißverhältnis varanlaßte mich dieses Buch zu schreiben! Dank der Fortschritte der Anästhesie können operative Maßnahmen oft nur noch als kleine Eingriffe betrachtet werden. Die Vorstellung, dass ein Messer oder eine Sonde der Schritt zu einer invasiven Maßnahme sei, ist eine veraltete Einstellung, sie stammt noch aus der Frühzeit der Anästhesie. Eine Akupunkturnadel retrobulbär oder mediastinal zu  setzen ist nach meiner Meinung ein wesentlich unberechenbarer und gefährlicherer Eingriff, als die sauber durchge führte operative offene Neurolyse eines Nerven.


Welchen Stellenwert sollte die invasive Schmerztherapie haben?
Nach fast 20-jähriger Tätigkeit im Bereich der "invasiven" Therapie bin ich zu der festen Auffassung gekommen, dass das Nachdenken über invasive Maßnahmen gleich an den Anfang der Therapie gehört. Bei Eintreffen eines Patienten beim Schmerztherapeuten sollte dieser gleich überlegen : Wollen wir ein paar Jahre Schmerztherapie im konservativen Sinne betreiben oder vielleicht doch überlegen, ob ein einmaliger Eingriff die Schmerzen nicht  zu beheben vermag?   Beispiele, die meine These stützen:

Erstes Beispiel

Eine Patientin mit starken Kopfschmerzen suchte mich auf. Die Schmerzen strahlten frontal über die Stirn und bestanden seit etwa 10 Jahren. Die Beschwerden waren nach einem Verkehrsunfall aufgetreten. In diesen 10 Jahren war sie von mehreren Neurologen untersucht worden - sie wurde mehrmals schmerztherapeutisch behandelt - war stationär behandelt worden und wurde mehrmals begutachtet. Die Diagnostik war ausgereizt. EEG's, Kernspin, CT's es wurden alle üblichen Untersuchungen durchgeführt. Ein Substrat für ihre Schmerzen wurde dabei nie gefunden. Die Schmerzen bekam man
auch nicht in den Griff. Sie landete in der Schublade in der viele Schmerzpatienten landen: Bei den Simulanten.
Bei der Erstvorstellung der Patientin fiel mir eine Narbe über der linken Augenbraue auf. Die Patientin sagte, sie hätte damals bei dem Unfall  eine Rißquetschwunde erlitten, da sie in die Frontscheibe eines PKW geschleudert wurde. Als Chirurg tastete ich ihren Kopf und natürlich auch ihre Narbe ab. An einem Punkt dieser Narbe verspürte sie einen heftigen Schmerz, oberhalb bestand eine dys-, hyp- bis anästhesie. Für mich war die Diagnose "Neurom" sofort gestellt, kurz darauf habe ich die Narbe revidiert und das Neurom aus der Narbe herausgelöst. Die Patientin war nach dem Eingriff sofort schmerzfrei. Warum berichte darüber, es scheint doch ein völlig normaler Fall zu sein? Dies ist leider nicht so, denn die Patientin versicherte mir glaubhaft, dass in den ganzen  zehn Jahren und nach Aufsuchen einer großen Zahl von Ärzten nicht ein Arzt die Stirn untersucht habe weil keinem der Gedanke an einer Kausalen invasiven Therapie gekommen ist.

Ein zweites Beispiel:
Eine Patientin erscheint mit "atypischem Kopfschmerz". Es waren temporale Schmerzen, die  über das Gesicht, den Kopf, die Stirn bis zum Hinterhaupt ausstrahlten. Die bisherige Therapie war medikamentös - ohne Besserung. Die Schmerzen waren quälend. Als Chirurg palpierte ich den Kopf und den Gesichtsschädel. Temporal bestand ein streng umschriebener Druckschmerz. Als einfach denkender Chirurg bedeutete dies für mich : Dort muß etwas sein, was weh tut.
In Narkose führte revidierte ich diesen schmerzhaften Bereich. In der Fossa Temporalis  fand ich aber zunächst nichts, ein Neurom oder eine Nervenkompression war somit in dem schmerzhaften Bereich nicht zu finden. Ich inzidierte die Faszie und da sprang mir ein etwa bohnengroßes, kleines Lipom durch die Faszie entgegen - es stand regellrecht unter Druck.
Der Eingriff war beendet,  die Patientin war sofort schmerzfrei! Zuvor waren Kernspinuntersuchungen durchgeführt worden ohne dieses Lipom erkennen zu können. Dies ist auch nicht ungewöhnlich bei den kleinen Ausmaßen, aber :
„wenn man etwas im MRT nicht sieht, ist es auch nicht da“ So denken leider immer noch viele Kolleginen und Kollegen.

Drittes Beispiel:
Eine junge Frau, kam mit Leistenschmerzen in meine Praxis. Ich untersuche sie, finde nichts - keine Lymphknoten und keine eindeutige Leistenhernie zu tasten, die Schmerzen erschienen mir aber typisch für einen Leistenbruch. Ich sagte ihr, dass ein kleiner Leistenbruch nicht beweisbar sei, aber  trotzdem, oder gerade deswegen Schmerzen verursachen könne und schlug ihr eine Revision vor. Die Patientin war sehr ängstlich und  wollte doch lieber stationär operiert werden, sie erhielt von mir eine Einweisung. Nach einigen Tagen erschien sie erneut, die Schmerzen waren unverändert. Im Krankenhaus habe man keine Hernie getastet und somit auch keine Indikation zur Revision gesehen.
Ich überwies sie in ein zweites Krankenhaus, dort wiederholte sich das gleiche Spiel. Ich überwies sie anschließend in ein drittes Krankenhaus. Sie war mittlerweile völlig demoralisiert, jeder der behandelnden Kollegen habe ihr gesagt, dort sei kein Leistenbruch, sie solle doch lieber einen Schmerztherapeuten aufsuchen. Schließlich hatte sie von den frustrierenden Krankenhausbesuchen genug und entschloss sich zur Operation bei mir. Intraoperativ zeigte sich eine kleine Bruchpforte mit einem fingerförmigen, sehr kleinem präperitonealen Lipom. Dieses wurde resiziert, die Lücke wurde verschlossen, die Patientin war beschwerdefrei. Die oben genannten Beispiele sprechen für sich.
Bevor eine konservative meist medikamentöse Schmerztherapie begonnen wird, müssen alle möglichkeiten einer causalen interventionellen Therapie ausgeschöpft sein.  
Der Erstkontakt: Patient und Arzt

Die Anamnese

Jeder Patient wird gründlich befragt. Die Forderung in vielen Lehrbüchern und Vorträgen eine ausführliche Anamnese durchzuführen, wird gebetsmühlenhaft wiederholt, aber viele richten sich trotzdem nicht danach. Der Wert dieser Anamnesen ist für viele eher ein dokumentarischer. Sich eventuell auf die Ergebnisse dieses Gespräches zu verlassen, trauen sich viele nicht. Und oft wird dem Patienten einfach nicht geglaubt.
Dabei nennt einem der Patient bei genauem hinhören oft schon die Diagnose. Man darf Ihn nicht gleich in Schubladen stecken. Der Orthopäde achtet nur auf orthopädische Krankheitsbilder der Neurologe sieht nur die neurologischen- der Chirurg der Urologe usw usw. Aber ist es nicht befriedigend auch mal über den Gartenzaun des Fachgebietes zu schauen. Die Krankheiten richten sich leider nicht nach den Facharztgrenzen der Berufsordnung.
Die Körperliche Untersuchung
Hier haben die "Alten" die Untersuchung höher bewertet. Wir verlassen uns häufig auf sogenannte objektive Untersuchungsmethoden und vertrauen nicht mehr auf unsere Erfahrungen - was würde es denn für einen Eindruck bei unsereren Kollegen machen wenn wir als Erklärung für eine Diagnose unser "Gefühl" oder unsereren "Instinkt" anführten. Damals in Ermangelung radiologischer-, kernspintomographischer oder sonstiger moderner Techniken konnten sie aus der Körperlichen Untersuchungen sehr viele Schlüsse ziehen. Sie beherrschten diese. Sie konnten mit den Fingern "sehen". Sie brauchten kein Röntgenbild, und sie kannten noch die Anatomie. Heute wird untersucht, dies gehört ja zur Dokumentationspflicht, aber man verlässt sich nicht mehr darauf. Und wenn ein einziger Punkt schmerzhaft ist, ob am Abdomen,  Nuchal oder sonst wo, man dort aber im Kernspinn nichts erkennen kann, so hat dort nichts zu sein. Man sollte ruhig mechanistischer denken: da wo es weh tut, müsste wahrscheinlich auch die Ursache liegen. Und wie oft schon habe ich da schon eine kleine Nervenkompression beim sogenannten Rectus abdominis Syndrom oder mal ein sehr kleines  Lymphknötchen direkt neben dem Nervus occipitalis gefunden, nach dessen Entfernung plötzlich die sogenannte vertebragene Cephalgie verschwunden war.
Deswegen wiederhole ich meine These, dass invasive Überlegungen an den Anfang der Schmerzbehandlung gehört und während einer erfolglosen Schmerztherapie immer wieder bedacht werden sollte. Die invasive Therapie ist nicht nur für das  Endstadium einer Erkrankung reserviert, sondern sie ist oft eine Möglichkeit den Patienten zu helfen im Sinne einer Ursachenbehandlung. Es bedarf natürlich eines gewissen Mutes eine Diagnose zu stellen und dementsprechend zu handeln, wohl wissend, dass man diese Diagnose nur durch einen Erfolg beweisen kann, und bei einem Misserfolg oder gar einer Komplikationen "Schwierigkeiten" zu bekommen. Im akzeptieren dieses Dilemas zeigt sich meiner Ansicht nach ärztliches Denken, Handeln und Mut.
Mit dieser Einstellung habe ich in 15 Jahren keine Schwierigkeiten gehabt, da ich den Patienten diesen Zusammenhang auch erkläre. Ich sage ihnen, was ich denke, ich sage ihnen, wie ich es behandeln würde und, dass ich diese Überlegungen oft nicht beweisen kann. Und ich überlasse dem Patienten die Entscheidung nach ausgiebiger Aufklärung über die Vor- und Nachteile.
Da die Patienten in der Regel von der beweisbaren Medizin enttäuscht sind, entschließen sie sich zu meiner "invasiven" Methode. Siehe mein Carpaltunnel-Beispiel oder die vielen Kleinen kaum tastbaren aber dennoch beschwerden verursachenden Leistenbrüche und die vielen im MRT nicht sichtbaren  Nervenschäden usw. Da die Zahl der  erfolgreichen Behandlungen bei weitem die negativen übersteigt, habe ich keine Bedenken, nicht "beweisbare" Diagnosen zu stellen.
Aus Mangel an Zeit, aus Mangel an Vergütung, aus Mangel an Mut und vielleicht auch manchmal aus Mangel an Wissen wurde bei zahlreichen Ärzten aus dem medizinischem Leitsatz "nihil nocere" der Leitsatz "nihil facere". Zu deutsch: aus "du sollst nicht schaden" wurde "du sollst nichts machen". Jegliche operativen- oder interventionellen Maßnahmen wurden mit einer Schädigung gleichgesetzt. Hier wünschte ich mir bei vielen schmerztherapeutisch tätigen Ärzten eine Umkehr ihres Denkens.
Wir lassen uns von den Leistungszahlern, z.B. den Krankenkassen, Ministerien und kassenärztlichen Vereinigungen, instrumentalisieren. Unsere Aufgabe sollte eine ärztliche bleiben und wir sollten uns die Entscheidung über die Therapie nicht aus der Hand nehmen lassen. Sparen ist zwar wichtig aber wir Ärzte sollten erst einmal die optimale Therapie im Auge haben und erst secundär und dann auch nur untergeordnet an die Kosten denken. Technische Untersuchng Es folgen meist aufwendige technische Untersuchungen - und die geben dann meist den Ausschlag.
Selbst, wenn ein Arzt mit viel Erfahrung die Diagnose eines Carpaltunnelsyndroms gestellt haben sollte, und ein Neurologe, gestresst und vom Budget gebeutelt, in einer 5-minütigen Messung der Nervenleitgeschwindigkeit keine Verlangsamung festgestellt hat, so sind viele Ärzte bereit ihre Diagnose sofort zu verwerfen. Dies hat auch juristische Gründe, kommt es zu einer Komplikation, werden die meisten Gutachter sofort eine mangelhafte Indikationsstellung attestieren und der Arzt hat die Beweisnot. Es zählt nur, was messbar ist und auf dem Papier gedruckt steht.
Evidence Based versus Erfahrung
Die Bezeichnung "evidence based medicine" ist verhängnisvoll. Sie ist wie ein Trojanisches Pferd, damit hat des "Wirtschaftlichkeitsdenken" in der Medizin Fuß gefaßt und unser Denken infiziert, es wird nur bezahlt, was auch beweisbar ist. Und welcher  erfahrene Arzt wüsste nicht, wie wenig in der Medizin beweisbar ist. Wir sollten dem Schlagwort "evidence based medicine" mindestens gleichrangig den Leitsatz "erfahrungsbasierte Medizin" zur Seite stellen.
Es kommt mir nicht auf das Schneiden an, es kommt mir darauf an, die hemmenden Schranken in den Köpfen der Therapeuten zu lösen und diese anzuregen nach allen Seiten offen zu sein, für konservative, alternative Behandlungen und auch für die  invasive Medizin.  

 


Die Blckaden

Vorbemerkungen Bei den verschiedenen Techniken werde ich mich nicht an die übliche Systematik halten, in der sämtliche Techniken gleichwertig dargestellt werden, sondern von der Topographie der Schmerzregion ausgehen und die jeweils dort nötigen Techniken aufführen, berücksichtigen werde ich die Reihenfolge der bei mir auftretenden Häufigkeit. Dies ist zugegebener Maßen sehr subjektiv, aber ich schreibe hier kein   Lehrbuch sondern mehr einen Erfahrungsbericht meines Alltags. Da mein Patientengut breit gefächert ist, gehe ich davon aus, dass mehrere  Leser einen ähnlichen Alltag haben. Da es sich hier nicht um ein  Lehrbuch der Schmerztherapie handelt, werde ich nur beispielhafte Krankheitsbilder kurz umreißen, und nicht auf die übliche Systematik:  Diagnose, Ursache, Therapie, Differenzialdiagnose eingehen. Die theoretischen Grundlagen der Wirkungsweisen der Therapien werde ich ebenfalls nur streifen wo sie mir nötig erscheinen. Ich verweise somit auf die guten Bücher, die gerade in diesem Bereich sehr ausführlich sind, dafür aber den praktischen Teil häufig vernachlässigen. Wenn meherere Wege und Methoden möglich sind und verschiedene Autoren diese verschiedenen Wege wählen werde ich nicht alle Techniken aufzählen - dies überlasse ich den Lehbüchern. Ich werde den Weg beschreiben für den ich mich entschieden habe und erhebe keinen Anspruch auf  den Besitz der einzig gültigen Wahrheit werde aber wenn nötig erläutern warum ich den betreffenden ev. abweichenden Weg gewählt habe.
Am Anfang ist die Nadel Zur Frage der verwendeten Nadeln und Kanülen : In der Regel arbeite ich mit langen Kanülen, wobei ich die gelben 20G bevorzuge, da sie sich wegen ihrer Starrheit besser dirigieren lassen. Die blauen 23G Kanülen sind zwar für den Patienten häufig angenehmer, verbiegen sich jedoch sehr leicht, und im Endeffekt muss man viel mehr manipulieren als mit einem einzigen gezielten Stich einer gelben Kanüle. Eine Lokalanästhesie der Haut ist häufig bei einem zügigen Vorgehen nicht notwendig, in der Tiefe sind die Schmerzen in der Regel wesentlich geringer als der Hauteinstich.
Stumpfe oder Spitze Kanülen?

Es besteht eine Kontroverse zwischen Anhängern der stumpfen Nadel und den Anhängern der spitzen Nadeln. Die "stumpfen" nehmen für sich - zurecht - in Anspruch, dass Nervenstrukturen nicht durchstochen werden und kleinere Gefäße durch die stumpfe Spitze zur Seite gedrängt werden können und somit die Verletzungsgefahr der Strukturen geringer ist. Ich persönlich neige jedoch eher zu den spitzen Kanülen, weil ich als Chirurg weiß, dass stumpfe Zerreißungen von Gefäßen  größere Blutungen verursachen, während ein spitzes Durchstechen eines Gefäßes in der Regel folgenlos bleibt. Und da ich ohne Lokalanästhesie in der Tiefe meine Blockaden setze, kann ich Nervenverletzungen - bei vorsichtigem Vorgehen - anhand der Parästhesien und Missempfindungen des Patienten leicht vermeiden. Das Vorschieben einer scharfen Kanüle ist wesentlich leichter als das Hantieren mit einer stumpfen Kanüle. Damit meine ich, dass das Fingerspitzengefühl bei einer scharfen Nadel sehr viel mehr zur Geltung kommt, als beim  Vorscheiben einer stumpfen Nadel. Anästhesisten, welche mit der Plexofix-Kanüle ihre Erfahrungen gesammelt haben, dürften auch mit der stumpfen Nadel gut zurecht kommen.

Lokalanästhetika Über die Lokalanästhetika könnte man zur Wirkungsweise und Differenzierung sehr viel schreiben, auch hier möchte ich nur praktische Erwägungen voransetzen. Früher, vor circa 15 Jahren, verlangte man bei Testblockaden häufig die Verwendung eines kurzwirksamen und eines langwirksamen Lokalanästhetikums. Und erst, wenn der therapeutische Erfolg bei beiden eingetreten war, ging man von einem positivem Testergebnis aus. Dies war damals schon umstritten und ich halte es auch jetzt für unnötig. In gefährlichen Regionen, in denen ein langes Verbleiben eines Lokalanästhetikums ungünstig wäre, verwende ich kurzwirksame. In der Regel verwende ich jedoch langwirksame Lokalanästhetika, hauptsächlich Bupivacain (Carbostesin ®). und vorwiegend folgende Konzentrationen 0,25% und 0,5%. Zu Beginn meiner Praxis habe ich 0,5% angewandt mit dem Ergebnis, dass die Patienten häufig gerade bei Facettenblockaden motorische Ausfälle hatten. Sie gaben zwar eine Schmerzlinderung an, konnten jedoch nicht laufen. Dies ist für eine ambulant operierende Praxis ungünstig, und es verwischt zudem auch noch das Ergebnis. Seit dem ich 0,25%ige Lösungen verwende, habe ich keinen einzigen motorischen Ausfall mehr beobachtet, es sei denn, ich wollte diesen bewusst erzielen. Bei Bupivacain muss man die toxische Dosis bedenken, diese Mengen werden jedoch in der Regel kaum erreicht, da zu Testblockaden nur circa 5-10 ml Bupivacain 0,25% verwendet werden. Wenn ich therapeutisch arbeite, verwende ich selbstverständlich auch das Xylocain, Scandicain und das höherprozentige Tetracain. Aber auch hier sollte man nicht dogmatisch vorgehen, und jeder sollte mit dem Mittel arbeiten, mit dem er die meiste Erfahrung hat.  
Die Facettenblockade
Ein gutes Beispiel für die Anwendung der diagnostisch-prognostischen Blokade ist  die Betäubung der kleinen Wirbelgelenke: den Facetten. Bei der Facettenblockade gibt es zwei Möglichkeiten.

1- Intraartikuläre Lokalanästhetika Injektionen
Hierzu bedarf es unbedingt eines Bildwandlers, da selbst unter Bildwandlerkontrolle der Facettenspalt häufig sehr schwer einsehbar ist.
Einige Ärzte arbeiten lieber mit einem CT. Aus meiner Sicht zu teuer – zu umständlich – und bei einigen Prozeduren nicht sicher genug. Bei der BV gesteuerten punktion kann laufen kontrolliert werden während bei dem CT-gesteuerten Vorgehen schiebt man die Kanüle ohne Sicht und kontrolliert dann erst die Lage. Die Gelenkebene der Facetten liegt nicht immer so, wie es das Lehrbuch darstellt. Gerade die verdrehten Gelenke verursachen häufig die Schmerzen, weil diese Gelenke fehlbelastet werden.Wegen der Unsicherheit den Gelenkspalt zu treffen, ziehe ich die Betäubung der Rami dorsales der spinal Nerven vor.
2- Betäubung der Rami dorsales Auch dies geschieht immer unter radiologischer Kontrolle. Hier reicht die AP-Ebene ohne seitliche Kontrolle.
Die Innervation der Facetten Jede Facette wird von zwei Nerven innerviert. Der mediale Gelenkteil wird von dem Gelenkast des ein Segment höher liegenden Spinalnervens innerviert, während der laterale Gelenkanteil vom Gelenkast des gleichen Segmentnervens versorgt wird. Daher kann eine Anästhesie eines Wirbelgelenkes nur durch Betäubung zweier Gelenkäste erfolgen, nämlich in gleicher Höhe und ein Segment höher gelegen. Die Rami dorsalis entspringen den Spinalnerven, distal des Spinalganglions, und ziehen cranial über den Querfortsatz an die dazugehörigen Gelenke. Die beste Stelle, diese Nerven sicher betäuben zu können, ist radiologisch der Übergang des cranialen Randes des Querfortsatzes in den senkrecht verlaufenden Gelenkfortsatz. In dieser Schulter liegt in der Regel der Gelenkast.
BV-Einstellung und Durchführung
Der Hauteinstichpunkt liegt an der Spitze der Querfortsätze. Anschließend ist die eindringrichtung schräg medial bis die Kanüle in der Tiefe auf den Querfortsatz stößt. Ist dies erfolgt, kann man mit der Kanüle immer den Knochen abtastend nach medial und kranial "reiten". Wenn man die Schulter zwischen dem Querfortsatz und dem Gelenkfortsatz ereicht hat rutscht man über die obere Kannte hinweg und schiebt die Nadel etwa 1-2 mm vor. Dies ist der Zielpunkt. Schräge Aufnahmen sind dieser Technik nicht nötig und da immer der Querfortsatz unter der Kanüle liegt ist ein zu tiefes Eindringen unmöglich und eine seitliche Einstellung ebenfalls nur in Ausnahmen erforderlich. Über 90% der Patienten haben die Schmerzen im Bereich der unteren zwei Wirbelgelenke : L4/L5 und L5/S1. Daher betäube ich grundsätzlich die Facettennerven L3, L4 und L5. Bewährt hat sich hier das 0,25 %-ige Bupivacain. Hier ist die Wahrscheinlichkeit  einer Muskelschwäche wie schon oben bemerkt sehr gering. Die Facettenblockade ist eine  wichtige Untersuchung. Da die Wirbelgelenkschmerzen in der Regel bei meinen Patienten gut 2/3 der Patienten betreffen, kann man durch Behandlung der Wirbelgelenke - der Facetten - schon 2/3 der Patienten helfen. Ich kann nach den Jahren meiner Tätigkeit in diesem Feld mit Sicherheit sagen, dass man durch den Sprung von der konservativen Behandlung zur Facettenbehandlung weit über 70% der Patienten helfen kann. Und dies mit Behandlungen, die in einem großen Schmerztherapielehrbuch in nur einer einzigen Spalte von über 700 Seiten abgehandelt werden. Anschließend muß der Patient sich in Begleitung, und dies ist sehr wichtig, nach Hause begeben und sofort Tätigkeiten durchführen, bei denen er erfahrungsgemäß eine Beschwerdevermehrung bekommen würde und somit einen Provokationstest durchführen. In der Regel führe ich den Test nur einseitig durch, an der Seite der größeren Schmerzen. Da die Patienten meistens Schmerzen bei halbgebückter Tätigkeit, beim Aufrichten aus gebückter Haltung angeben, sind Aufgaben wie Staubsaugen, Bügeln, Wischen oder das Aufräumen des Kofferraumes die idealen Provokationstests.Wenn ein Patient daraufhin diese Tätigkeiten nach der Blockade leichter durchführen kann als üblicherweise, kann, wenn die Klinik dem entspricht, die Diagnose Facettensyndrom gestellt werden und ich bespreche mit dem Patienten die verschiedenen Therapiemöglichkeiten. Ich beginne im Lendenwirbelsäulenbereich mit den unteren Facetten, da diese fast immer betroffen sind, auch wenn der Patient seine Beschwerden im oberen Bereich der LWS angibt. Es hat sich bewährt mit den unteren Facetten anzufangen, da häufig deren Schmerzen zu einem paravertebralen Hartspann führen und der Patient die Schmerzen nach cranial projeziert.
Auch wenn ein Patient ein Facettensyndrom hat und radiologisch  ein Keilwirbel L2 zu erkennen ist, sollten dennoch die Facetten distal erstmalig abgeklärt werden, da häufig die Keilwirbel asymptomatisch sind. Dieses Standardvorgehen hat sich bewährt. Es ist wichtig dem Patienten klarzumachen, dass es sich nur um einen diagnostischen Test handelt. Viele Patienten sind sonst enttäuscht, wenn nach 1-2 Stunden die Schmerzen wieder zunehmen. Es ist oft schwierig, dem Patienten diese Zunahme als völlig normal darzustellen.
Ich bin auf diese Facettenblockade ausführlich eingegangen, weil ich diesen Test für einen der wesentlichsten Untersuchungsmethode der Wirbelsäule halte und dessen Beherrschung uns ein weites Feld an Möglichkeiten öffnet.
Die meisten Beschwerden können mit dieser sehr einfachen Methode, wenn gründlich durchgeführt, schon abgeklärt werden. Wenn der Patient eine weitgehende Beschwerdelinderung nach der Facettenblockade angibt, mit Restschmerzen im Bereich der Wade oder des Fußes, so wissen wir schon, dass der größte Teil ein Facettenschmerz ist, und dass danach wahrscheinlich noch ein geringerer radikulärer Schmerz zurückbleibt. Somit hilft uns auch eine nicht vollständige Analgesie nach der Facettenblockade prognostisch weiter.



HWS-Testblokaden Im Bereich der HWS sind die Testblockaden besonders  aussagekräftig. Diese werden nicht in Bauchlagerung durchgeführt, sonder in Rückenlage.
Der Kopf wird zur contralateralen Seite gewendet, das heißt bei Blockade der linken Facetten wird der Kopf nach rechts gedreht, und die Kanüle axial  zum Strahlengang eingeführt. Nicht senkrecht wie bei der LWS-Facettenblockade, sondern hier wird der Bildwandler zur ipsilateralen, das heißt zur gleichen Seite der zu blockierenden Facette geschwenkt. Unter Durchleuchtung soweit, bis das Foramen des zu blockierenden Segmentes schön dargestellt werden kann. Wenn man dann dorsal die Massa lateralis anpeilt, liegt man hinter der Ebene der Spinalnerven, so dass unangenehme Dysästhesien bei Tangieren der Spinalnervens auf dem Weg zum Facettennerv weitestgehend vermieden werden.  
Hier arbeite ich mit geringen Mengen, maximal 1 ml. Bei genauer Axialeinführung der Kanüle - "In the eye of the needle"- kann das Foramen nicht passiert werden, Verletzungen nervaler Strukturen sind fast ausgeschlossen.
Eine Kontrastmittelgabe wird von einigen Autoren propagiert ich halte sie für nicht notwendig.
Wichtig ist, dass diese Blockaden und sämtliche andere Eingriffe im Halsbereich nur unter Lokalanästhesie, nie in Narkose durchgeführt werden, und der Patient so liegt, dass er mit dem Kopf wegzucken kann. Bei vorsichtiger Darstellung braucht man keine Angst zu haben, dass der Patient dies mutwillig tut, man muss selbstverständlich ruhig vorgehen und ihn auch verbal beruhigen. Bei ängstlichen Patienten ist eine leichte Sedierung möglich.
So wie im Lumbalbereich meistens L3-L5   betroffen sind, so sind hier die häufigsten ersten Zielorte die C2/C3 Facetten und die unteren HWS-Facetten.

 

 


Der Rückenschmerz


Vorbemerkung Am Beispiel des LWS Syndromes kann erstens eines der häufigsten Schmerzbilder behandelt werden und zweitens ein großer Teil der invasiven Techniken und die invasive "Denkweise" demonstriert werden. Hier tummeln sich Therapeuten und Mediziner aus allen Bereichen, und dies zu Recht. Ich werde nicht die konservativen, die krankengymnastischen und physikalischen oder alternative Methoden aufzählen. Dies geschieht  zuhauf in den Schmerztherapie Büchern. Viele Patienten, die letztlich den Chirurgen oder Orthopäden, der sich auf diesen Schmerz spezialisiert hat, aufsuchen, haben die alternativen und konservativen Methoden hinter sich und auch schon den Weg zum Schmerztherapeuten gefunden. Wegen ausbleibender Erfolge und  trotz ausdrücklicher Warnungen haben sie sich entschlossen, noch einen weiteren Arzt zu konsultieren, der - oh Schreck - invasiv arbeitet. Ich schildere im Groben den Algorithmus, nach dem ich mich richte. Wenn auch ich der Meinung bin, dass die konservativen Maßnahmen ausgeschöpft sind, und damit meine ich nicht, dass alles Konservative erst einmal ausprobiert werden muss bevor man weitere Register zieht, sondern ich meine damit, dass eine gewisse Frist dem Patienten genehmigt werden sollte, in der konservative Maßnahmen anschlagen sollten. Nach Ablauf dieser Frist sollte man sich nicht weiter verzetteln und mit jeder neuen Maßnahme nochmals eine Fristverlängerung erwirken, sondern man muss irgendwann einen Schlussstrich ziehen und invasiv tätig werden. In der Praxis sieht das so aus, dass eine frische Lumbalgie oder eine leichte Ischialgie nach einer Fehlbelastung oder Überlastung auch von mir nicht invasiv behandelt wird. Auch ich kenne Antiphlogistika, Analgetika und physikalische Maßnahmen. Nur dass ich dann nach einigen Wochen, wenn keine significante Besserung eingetreten ist, diese Therapien durch ein invasiveres Vorgehen vervollständige.
Bemerkungen zur Diagnostik

Radiologische Diagnostik
Diese geben meist keine Hinweise auf die Schmerzursache, da selbst schwerste Fehlstellungen von den Patienten häufig schmerzlos hingenommen werden, den Patienten teilweise noch nicht mal bekannt wären, gäbe es nicht den einen oder anderen Kollegen, der jubelnd die Skoliose diagnostiziert und somit die Erklärung für sämtliche Beschwerden zu haben wähnt. Das Gegenteil stimmt jedoch auch. Patienten ohne sichtbare radiologische Zeichen können die schwersten Schmerzen haben - bei Gutachtern erleben diese Patienten besonders viel Verständniss... Daher hat die primäre Röntgenuntersuchung der Wirbelsäulenabschnitte eher einen forensischen Zweck, Dieser ist in unserer heutigen Zeit aber nicht zu unterschätzen. Also machen wir die Standardaufnahmen, richten uns aber nicht nach dem Ergebnis. Prof. Krainick pflegt zu sagen "Wir operieren Patienten und nicht Röntgenbilder". Der Zweck der Radiologischen Diagnostik ist lediglich eine schwerwiegende Erkrankung (z.B.Metastasen), welche dann meistens eine Zufallsdiagnose ist, nicht zu übersehen. Bei einem radikulären Charakter der Schmerzen tendiere ich zu einer Kernspinuntersuchung und diese schon relativ frühzeitig. Hier verschafft man sich enorme therapeutische Freiheiten, wenn man keinen gravierenden Befund findet. 

Die CT-Untersuchung halte ich nicht für so aussagekräftig, da Wurzelschwellungen und die Bandscheibenkonsistenz und -struktur dadurch nicht genau beurteilt werden können. Wenn von vornherein eine Skelettveränderung als Schmerzursache angenommen werden kann, ist die CT-Untersuchung indiziert. Bei der Kernspinuntersuchung besteht die Gefahr, dass mit wachsender Güte und Auflösung der Technik und bei großem Können des Radiologen die Häufigkeit falsch positiver Befunde ebenfalls ansteigt. Und auch hier ist es immer verlockend dem diagnostizierten Bandscheibenvorfall oder der Protusion die Schmerzen anzuhängen. Sobald man etwas gefunden hat, kann man sich zurückzulehnen, man hat einen Übeltäter. Deshalb müssen die Befunde immer mit der Klinik abgeglichen werden und eine radiologisch sichtbare Bandscheibe ohne jegliche ischialgiforme Symptomatik ist für mich, wenn es sich nur um einen Lumbago handelt, nicht die Ursache der Schmerzen. Das MRT ist wichtig zum Ausschluß behandlungsbedürftiger schwerwiegender Krankheiten und um sich den Rücken freizuhalten. (z.B. Discitis, Metastasen) Bei auffälligen und signifikanten Veränderungen pflege ich immer einen Neurochirurgen zu konsultieren. Neurochirurgen sind nicht mehr so bandscheibenfixiert, wie sie vor einigen Jahren noch waren, so dass man doch in der Regel sehr objektive und vernünftige Stellungnahmen erhält, auf die man sich verlassen kann.

Eine gewisse Skepsis sollte man sich jedoch bewahren und immer wieder Klinik und Befunde abgleichen. Viele Patienten erscheinen auch nach multiplen Behandlungen. Meist handelt es sich hier um Trends. Wenn jemand nur PRT's (periradikuläre Therapien) durchführen kann, führt er selbstverständlich mehr periradikuläre Therapien durch. Wenn ein Kollege nur Katheteradhäsiolysen durchführen kann, führt er diese Katheteradhäsiolysen immer durch. Dies ist verständlich, wichtig halte ich jedoch die Möglichkeit eine größere Bandbreite an Therapiemöglichkeiten vorhalten zu können, dann ist auch erwartungsgemäß das Spektrum der Diagnosen breiter. Wenn nunmehr nach radiologischen und kernspin-tomographischen Untersuchungen schwerwiegende Er-krankungen ausgeschlossen wurden, würde ich bei frischen Beschwerden, wie oben angedeutet, die üblichen Therapien durchführen. Bei Persistenz oder Zunahme der Beschwerden wechsle ich jedoch in eine neue Therapiephase. Hier kann das strenge Schema, zuerst die Diagnose und dann die Therapie, in der Realität nicht konsequent verfolgt werden. Es wäre natürlich schön, nur weiß jeder "an der Front" tätige Arzt, dass dieser uns während der Studienzeit eingebläute Ablauf illusorisch ist. Erstens nimmt er zuviel Zeit in Anspruch, zweitens ist die Annahme eine richtige Diagnose dadurch stellen zu können, realitätsfremd. Wir müssen diagnostische und therapeutische Maßnahmen parallel ablaufen lassen und, da es sich um teilweise überschneidende und sich gegenseitig bedingende Krankheitsbilder handelt.

Lumbaler Schmerz / radikulärer Schmerz:
Bei Beginn der Behandlung muss zunächst entschieden werden, welchen vorwiegenden Schmerzcharakter der Patient aufweist. Da es, wie oben betont, häufig kombinierte Schmerzursachen gibt, lässt sich dieser nicht in nur lumbal oder nur radikulär unterteilen. Es geht eher darum den vorwiegenden, das heißt den Schmerz, der dem Patienten am meisten zu schaffen macht, herauszufinden. Diese Entscheidung kann nur der Patient treffen man kann sie Ihm getrost überlassen. Bei einer vorwiegend lumbalen Schmerzsymptomatik mit einer sogenannten pseudoradikulären Ausstrahlung ins Gesäß, in den Oberschenkel bis Kniebereich oder proximaler Unterschenkel, kann mit probatorischen Facettentenblockaden begonnen werden. Bei mehr radikulärem Schmerzcharakter, das heißt, wenn die Schmerzen distal in die Füße bis in die Zehen ausstrahlen, mit Parästhesien, Dysästhesien beginne ich mit einer Höhendiagnostik der betroffenen Wurzel. Diese lässt sich meist durch eine neurologische Untersuchung schon eingrenzen.

Das Facettensyndrom
Vorwiegend pseudoradikuläre Schmerzen - meist nur bis zum Knie Lendenwirbelsäulenschmerz deutlich stärker als Beinschmerzen Lumbalgie überwiegt Ischialgie. Patienten sprechen meist von "Kreutzschmerzen" Zunahme der Beschwerden beim Sitzen, Stehen und dem Aufrichten aus gebückter Stellung. Durchbrechgefühl der LWS. Besserung der Beschwerden beim Gehen. Neurologisch keine Zuordnung der Schmerzen zu einem Spinalnerven Keine beweisenden Röntgen-, CT- oder MRT-Befunde

Das Facettensyndrom
Ein Facettensyndrom entsteht durch Fehlbelastung der kleinen Wirbelgelenke. Diese durchlaufen sämtliche Arthrosestadien wie sie bei anderen Gelenken bekannt sind. Ist man dort oft zu schnell mit der Diagnose einer Arthrose, verhält es sich bei den Facetten umgekehrt - hier wird die Diagnose zu selten gestellt. Auch radiologisch unauffälige Befunde können Schmerzen verursachen und umgekehrt: radiologisch erhebliche Veränderungen können klinisch stumm sein. Das Facettensyndrom wird von einigen Ärzten bestritten. Es nimmt somit bei vielen etwa den Stellenwert ein, den die Fibromyalgie unter Schmerztherapeuten einnimmt. Von totaler Ablehnung bis zur Allgegenwärtigkeit liegt das Spektrum, die Wahrheit liegt - wie immer – in der Mitte. Aus meiner Sicht spielen die Facetten bei über 70% der Rückenschmerzpatienten eine große Rolle. Durch deren Behandlung kann man diesen Patienten einen wesentlichen Teil ihrer Schmerzen nehmen. Oft geben die Patienten an, dass der verbliebene Rest erträglich ist. Und damit hätten wir ja schon sehr viel gewonnen. Es handelt sich zwar um eine symptomatische Behandlung, nur was haben wir den Patienten sonst zu bieten? 

Meist haben die Patienten den Spruch "damit müssen Sie leben" oft genug gehört. Meine Prognose, dass der Patient für 1 bis 2 Jahre deutlich schmerzreduziert sein wird, ist ein Trost, dessen Wahrheitsgehalt der Patient selbst überprüfen kann. Würde ich diese Prognose fahrlässiger Weise zu oft stellen, hätte ich nicht auf die Facettenbehandlung die Resonanz, die ich habe. Mit der Behandlung eines Facettensyndroms kann man sehr vielen Patienten so helfen, dass es für den Patienten einem Wunder gleich kommt - auch jenseits der Kriterien der evidence based medicine . Das Facettensyndrom nimmt in den meisten Schmerztherapie-büchern einen sehr geringen Stellenwert ein, weil dessen Behandlung dort ja nur durch lokale Infiltrationen erfolgt und die seit Jahrzehnten mittlerweile bewährten Techniken seltsamerweise in Deutschland noch nicht Fuß gefasst haben. Im Ausland sind die Therapeuten da wesentlich offenherziger und die Diskussion, ob es das Syndrom nun gibt oder nicht,  wird dort schon lange nicht mehr geführt. Das Facettensyndrom umschreibt mit andern Worten das, was der Volksmund mit Hexenschuss und der Arzt mit Lumbago umschreibt. Die Symptome kennt jeder und die Begriffe sind allgegenwärtig, nur die Schlussfolgerungen werden nicht gezogen.
Viele Patienten beschreiben ein Facettensyndrom und werden dennoch "auf" Bandscheibe behandelt.

Symptome Typisch sind Schmerzen bei längerem Sitzen, längerem Stehen, beim Wechsel von einer Haltung in die andere, das heißt beim Aufstehen oder bei den ersten Schritten nach längerem Stand. Ebenso schmerzhafte Rumpfwendung - Drehbewegungen im Bereich der Lendenwirbelsäule, das heißt das Zurückschauen im Sitzen. Meist gibt der Patient Schmerzen beim Aufrichten aus gebückter Stellung an - die Patienten, die sich ins Kreuz greifen, wenn sie sich aufrichten. Ausstrahlende Schmerzen in die Füße sind selten, aber pseudoradikuläre Schmerzen in das Gesäß oder in die Oberschenkel bis zu den Knien sind nicht untypisch. Im HWS-bereich strahlen die Schmerzen in den Hinterkopf - sog. vertebragene Cephalgie. Meist sind die oberen Facetten betroffen. Die unteren HWS-Facetten strahlen mehr in die Schultern aus. Bei Bewegung, und wenn der Patient erst einmal "in Gange" ist, verspürt er eine Linderung. Paravertebral sind die Muskeln meist verspannt, da der Rücken versucht  eine Schonhaltung aufrecht zu halten. Dies wird zu einem Circulus vitiosus. Die Verspannung vermehrt den Druck auf die Facetten, dadurch wächst der Schmerz und somit schaukelt sich das System auf. Und wenn die Verspannung groß genug ist, kommt es zu einer Kompression der Wirbelkörper auf einander, so dass häufig auch noch radikuläre Schmerzen hinzukommen.

Diagnostische Blockade
Ich würde immer erst einmal mit den Facetten beginnen. Radikuläre Schmerzen, die nicht im Vordergrund stehen, bessern sich häufig, wenn das Facettensyndrom behandelt wurde und dadurch eine Entlastung der Rückenmuskulatur eingetreten ist. Manchmal löst sich die Muskelkontraktur nach einen gut durchgeführten Facettenblock (Testbetäubung), und der Patient ist länger schmerzfrei. Dies geschieht jedoch bei meinen Patienten nur ausnahmsweise, da es sich bei diesen oft um die sogenannten austherapierten Fälle handelt. Ich könnte mir aber vorstellen, dass rechtzeitig durchgeführte Facettenblockaden bei den erst behandelnden Ärzten noch bessere Ergebnisse erzielen, da die Schmerzen noch nicht chronifiziert sind. Also auch hier wiederum ein Argument für frühzeitiges  invasiveres  Vorgehen bei nicht radikulären persistierenden Lumbalgien.

Therapie Nach einer erfolgreichen Facettenblockade kann mit den Patienten die Therapie besprochen werden. Früher wurden die Facetten mit hyperbarer Kochsalzlösung infiltriert, teilweise sogar mit Alkohol. Ich halte diese Behandlungen für obsolet und sogar für riskant, da neurolytische Substanzen erhebliche Nervenschädigungen hervorrufen können, wenn sie bis an die Spinalnerven diffundieren, oder  wenn bei intraartikulärer Injektion die Kapsel platzt und sich der Alkohol in den Wirbelkanal ergießt. Diese Therapie ist heroisch und riskant. Dass bisher sowenig negatives berichtet wurde, kann ich mir nur mit der Vermutung erklären, dass diese Injektionen ohne BV-Kontrolle und somit gar nicht in der Nähe der betroffenen Strukturen erfolgte und somit auch nichts passieren konnte.... Das hyperbare Kochsalz kann, wie mir ein Pathologe versicherte, zu Fremdkörperreaktionen führen und somit das malträtierte Gelenk noch zusätzlich schädigen.

Zwei effective Behandlungsmethoden
1. Die ältere, bewährte aber mit gewissen Gefahren behaftete Temperaturtechnik. 
Der Temperaturmethode setze ich die Kryochirurgische  Denervation gleich, die ich jedoch selbst nicht durchführe, daher kann ich hier nicht aus eigener Erfahrung sprechen. Sie scheint jedoch hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkung der Temperaturmethode sehr ähnlich zu sein. 2. Die neuere Technik ist eine nicht destruierende Methode. Sie arbeitet mit gepulsten Hochfrequenz Strom (PRF). In den circa 2 Jahren, seit dem sie von mehreren Zentren praktiziert wird (auch ich habe Erfahrungen damit gesammelt) hat sie sich sehr bewährt. Eine genaue Aussage, wann die Temperaturtechnik und wann die gepulste Technik erfolgreicher ist, lässt sich noch nicht eindeutig treffen. Aus Sicherheitsgründen führe ich die Temperatur-Facettendenervation nur noch auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten im Lendenwirbelsäulenbereich durch. Im HWS-Bereich ist die Temperaturmethode  nachdem es eine sicherere Methode gibt, nicht mehr gerechtfertigt.

Bei allen Ausführungen werde ich die Kurzlebigkeit politischer Entscheidungen und KV-technischer Überlegungen nicht mit einbeziehen, es geht hier um die reine Medizin, die ich Ihnen darlege und es ist leider eine Tatsache, dass viele moderne und gute Methoden nicht als Kassenmedizin gelten, z.B. die gepulste Hochfrequenzstrom therapie. Der Zugang mit der Coagulations- bzw. Stimulationselektrode erfolgt in gleicher Weise wie bei der Facettenblockade. Wer die Facettenblockade beherrscht, beherrscht auch die Denervation und Pulsfrequenzstimulation (PRF). Es gibt verschiedene Geräte auf dem Markt, automatische und halbautomatische, alle sind sicher und die moderneren Geräte habe die Möglichkeit zwischen Temperatur- und Pulsmodus umzuschalten. Bei einigen älteren Geräten kann die Software durch ein Upgrade auf den Pulsmodus eingerichtet werden. Auch die verwendeten Sonden sind ähnlich.

Der Unterschied zwischen der Temperaturmethode und der Pulsmethode -PRF
Temperatur = Nervenzerstörend PRF    = Rückenmarksstimulierend ohne Zerstörung von Gewebe Dies bedarf der Erläuterung: Mit einer höheren Temperatur (70-85°C) werden Nerven geschädigt und dadurch soll die Informationsübertragung des Nerven unterbrochen werden. Diese Erklärung scheint jedoch zu einfach.
-    Warum sind die Schmerzen nicht sofort nach einer Denervation verschwunden?  Warum war die Temperaturläsion so viel erfolgreicher als andere nervendestruktive Methoden -wenn die Nervenschädigung der Wirkmechanismus sein sollte? -  Warum hält die Schmerzlinderung so lange an (ca 1-2 Jahre) wenn man bedenkt, dass die Regeneration der kurzen Rami Dorsalis innerhalb weniger Wochen erfolgt? Der Wirkmechanismus dürfte somit der Stromfluß und nicht - wie angenommen - die Temperatur sein.

Die neue Technik
Seit wenigen Jahren gibt es die gepulste Hochfrequenzstrom-Technik, d.h. Stromfluß ohne Temperatursteigerung! Großer Verdienst gebührt Prof.Sluijter für die Entwicklung dieser Methode. Der Unterschied ist, dass der Strom, der bei der Temperaturmethode continuierlich fließt, und somit zu einer Erwärmung des Gewebes führt, bei der Pulsmethode in Salven erfolgt und zwischen jedem Impuls das Gewebe Zeit hat abzukühlen. Es kommen nur die elektrischen Felder zur Wirkung und nicht die erzeugte Wärme. Es ist offensichtlich, dass dadurch keinerlei Hitzeschädigung der Strukturen mehr möglich ist. Die elektrischen Felder haben sich bislang in keinem Versuch als schädigend erwiesen. PRF: Der Strom fließt 20 msec Zwischen 2 Salven ist eine Pause von 0,5 sec. Dier Strom hat eine Frequenz von 500.000 Hz Die Ausführung Die Elektrodenspitze wird bei der Temperaturmethode bis an die Schulter, das heißt die obere Kante des Querfortsatzes und nur bis zu dessen oberen Rand am Übergang zum Gelenkfortsatz hingeführt. Niemals weiter darüber hinaus geschoben. Man liegt somit im vollkommen sicheren Bereich. Erst wenn man über die Kante hinwegrutscht und tiefer eindringt, kann man Temperaturläsionen des Nervens oder des Ganglions durchführen. Solange man mit der Elektrodenspitze radiologisch immer dorsal des  Querfortsatzes liegt und sich erst mit der Spitze bis zu dessen oberen Rand vortastet, braucht man vor Komplikationen keine Angst zu haben. Bei der Pulsfrequenzmethode besteht keine Gefahr einen Nerven zu schädigen. Da ist es eher günstig so nah wie möglich an den Spinalnerven heranzureichen. Das heißt hier rutsche ich sogar bewusst über die obere Kante des Querfortsatzes hinweg und führe die Elektrodenspitze noch einige Millimeter weiter. Je besser die darauf folgende Stimulation ist, desto größer ist auch der zu erwartende Erfolg. Hier widersprechen sich beide Techniken. Darauf komme ich noch zurück.

Temperatur denervation    sicherer Abstand zum Spinalnerven obligat Pulsfrequenzstimulation    Die Elektrode so nahe wie möglich am Nerven

Die Teststimulation
Wenn die Kanülenspitze korrekt liegt, wird der Mandrin entfernt und die Elektrode eingeführt und es wird stimuliert Es gibt zwei frequenzbereiche: Eine niederfrequente von ca. 2-5 Hertz, hierbei werden die motorischen Anteile der Spinalnerven stimuliert, und eine hohe Frequenz von ca. 80 Hertz, damit werden die sensiblen Anteile stimuliert. 5  Hz    Motorische Stimulation / Narkose möglich 80 Hz  Sensorische Stimulation / keine Narkose! Bei Durchführung der Denervation in Narkose führen wir die motorische Stimulation durch, ebenso bei einer gut sitzenden Lokalanästhesie. Wir erkennen dann die Nähe der Sondenspitze zum Spinalnerven an der Frühzeitigkeit der Auslösung von Muskelkontraktionen im Bereich des Beines. In der Regel sind Kontraktionen im Beim bei unterhalb von 1,5 Volt bei der Temperaturmethode zu riskant, so daß die Elektrodenspitze einige Millimeter zurrückgezogen werden muß bis die Kontraktionen erst bei einer höheren Voltzahl auftreten. Im Falle der Pulsradiofrequenztechnik PRF ist eine frühzeitige Kontraktion der Beinmuskeln ein Zeichen der Nähe zum Spinalnerven und somit eine Gewähr für eine intensivere PRF, die auch erwünscht ist. Die sensible Stimulation führe ich im Lumbalbereich nicht durch. Im Halswirbelsäulenbereich ist die sensible Stimulation aussagekräftiger sogar obligat, da hier die Gefahr einer Temperaturschädigung der Nerven sehr hoch ist und ein sicherer Abstand, das heißt 1,0 Volt, sehr wichtig ist. Bei jeglicher radikulären Ausstrahlung muß die Temperaturapplikation sofort abgebrochen werden. Bei der Pulsfrequenz besteht keine Gefahr, hier kann man ruhig weiter stimulieren, die Temperaturen, die bei der PRF-Methode erreicht werden, übersteigen kaum 42° Celsius. Bei der Temperaturtechnik kann die gewünschte Temperatur eingestellt werden. Die Angaben differieren - einige arbeiten mit 75°C ich appliziere 85°C für 100 sec.

Wie lange soll der Hochfrequenzstrom  fließen?
Bei der Temperaturmethode gibt es verschiedene Empfehlungen. Wir appliziere seit vielen Jahren und bei einigen tausend Patienten 85° Celsius für 100 Sekunden. Dieser Wert liegt ein bißchen höher als meist zu lesen ist, da ich bei niedrigeren Temperaturen häufiger das Gefühl hatte, daß die Nerven durch die Temperatur nicht denerviert, sondern eher gereizt wurden. Wenn ich den Nerven denervieren möchte, dann versuche ich dies mit Temperatur auch gründlich zu machen. Auch bei der Pulsfrequenz gibt es verschiedene Angaben. Die Methode ist noch zu neu um Standardwerte angeben zu können. Hier muss auf den Erfahrungsschatz der vielen internationalen Anwender zurückgegriffen werden und da werden noch verschiedene Parameter ausprobiert. Ich führe die PRF für 240 Sekunden pro Nerv durch.

  Risiken der Denervations- und Stimulationsmethoden?
Zunächst haben sie die gleichen Gefahren wie jede Punktion. Die isolierte Kanüle sollte grundsätzlich mit Mandrain eingeführt werden, um ein Versprengen von Hautpartikeln in die Tiefe zu vermeiden. Blutungen sind lediglich bei übersehenen Gerinnungsstörungen oder bei nicht abgesetztem ASS zu erwarten- Präoperativ sollte die Gerinnung kontrolliert werden. Infektionen sollten in Rahmen der statistischen Häufigkeit für die Durchführung von Injektionen liegen. Der Eingriff wird unter aseptischen Bedingungen durchgeführt. Bei mehreren tausend Patienten habe ich noch keine einzige Infektion gesehen. Schädigung von Nerven . Diese ist nur bei unsachgemäßem Vorgehen möglich, das heißt wenn man über den Querfortsatz weiter in die Tiefe rutscht. Deshalb die strenge radiologische Kontrolle, dass die Nadel sich immer über dem Querfortsatz projeziert und erst mit der Spitze nach oben "geritten" wird.
Neuralgieformes Schmerzsyndrom . 

Bei der Temperaturmethode tritt dieses in seltenen Fällen ein. Es kommt zu in das Gesäß und in die Rückseite der Oberschenkel ausstrahlenden neuropathischen Schmerzen. Die Rami dorsales des Spinalnervens teilen sich in einen Gelenkast und einen Hautast auf. Diese Teilungsstelle ist nicht anatomisch konstant, so dass es vorkommen kann, dass mit der Denervation des motorischen Astes auch der Hautast irritiert wird. Die Patienten klagen dann über brennende Schmerzen im Bereich des Gesäßes und des Oberschenkels. Diese werden als sehr quälend und störend empfunden. Es ist wichtig dem Patienten die Möglichkeit dieser Beschwerden präoperativ bei der Aufklärung eindringlich zu schildern. Man erspart sich dann postoperativ lange und vorwurfsvolle Blicke. Der Patient muss wissen, dass dieses Brennen kein Zwischenfall und kein Durchtrennen des Beinnervens bedeutet, sondern lediglich eine nicht sicher zu vermeidende Nebenwirkung der Temperaturmethode ist. Fast alle diese Hautnervenirritationen bessern sich nach einigen Wochen. Ich hatte in fast 15 Jahren nur eine Patientin, bei der diese Symptome einige Monate persistierten. Es ist für den Arzt und den Patienten so belastend, daß ich die Pulsfrequenzmethode um dieser komplikation aus dem Wege zu gehen vorziehe. Bei der PRF treten die oben besprochene Missempfindungen nicht auf.

Der postoperativer Verlauf
Postoperativ klagen die Patienten bei der Temperaturmethode über ein leichtes Brennen im denervierten Segment. Dennoch haben wir gerade bei dieser schon sehr früh ein Erfolgserlebnis. Bei der thermischen Denervation habe ich sehr häufig das Gefühle gehabt, den Patienten schon am nächsten Tag Schmerzfreiheit zu bescheren. Selten haben die Patienten länger als 1 bis 2 Wochen leichte Beschwerden, sie dürfen sich von Anbeginn an völlig normal bewegen und sind durch den Eingriff in keiner Weise in ihrem Alltag eingeschränkt. Der Verlauf nach einer Pulsradiofrequenz ist etwas inhomogener. Hier sind sofortige Besserungen wie bei der Temperaturmethode möglich, aber auch vorübergehend zunehmende Beschwerden. Die gepulste Stimulation hat ja nicht das Ziel das Erfolgsorgan, nämlich die Facetten, zu denervieren, sondern durch die gepulsten Ströme soll das Rückenmark gereizt werden, dort schmerzinhibitorische Substanzen zu synthetisieren. Dies ist zur Zeit noch ein Erklärungsversuch.  

Ich vergleiche beide Methoden gerne mit einer aktiven und einer passiven Immunisierung. Die Temperaturmethode entspräche hier der passiven Immunisierung, während die PRF einer aktiven Immunisierung gleicht. Bei der aktiven Stimulation des Rückenmarks empfindet der Patient unter Umständen postoperativ vermehrt Beschwerden, und dies sogar für 2 bis 3 Wochen. Es ist sehr wichtig. Dem Patienten präoperativ bei der PRF klarzumachen, dass er mit keiner sofortigen Linderung rechnen darf, sondern Geduld haben muß. Ich habe sehr häufig Patienten, die erst nach 3 Wochen eine Schmerzlinderung verspüren. Bei der PRF sind die Gefahren geringer, aber die postoperativen Beschwerden teilweise vermehrt. Somit stellt die PRF höhere Ansprüche an die Geduld des Patienten und des Therapeuten. 3 Wochen ist aus meiner Sicht die Standardzeit, die abgewartet werden sollte, bevor über Erfolg bzw. Misserfolg geurteilt werden kann. Bei Patienten mit einem sehr schmerzhaften Facettensyndrom habe ich den Eindruck, dass die Temperaturmethode dem Patienten eine schnellere und stärkere Linderung verschafft, während bei Patienten mit etwas diffuserem Schmerzbild sich die PRF zu bewähren scheint, da die Wirkung hier zentraler erfolgt und somit auch mehrere Höhen durch die schmerzinhibitorischen Substanzen blockiert werden können.  

Der Bandscheibenprolaps
Vorwiegend radikulär ausstrahlende Schmerzen.
Beinschmerzen deutlich stärker als Lendenwirbelsäulenschmerz
Ischialgie überwiegt Lumbalgie
Zunahme der Beschwerden bei Belastung und Gehen
Neurologisch einfache Zuordnung der Schmerzen zu einem Spinalnerven
Positiver Laseque-Test
Bestätigung durch MRT
Auch die Protrusion kann Beschwerden verursachen!

Die Bandscheibe
Beim verfassen dieses Kapitels habe ich ein Problem: Die Bandscheibe wird in jeder Publikation besonders hervorgehoben und ausführlich dargestellt. Jeder weiß über die Bandscheibe schon sehr viel, und da es sich hier nicht um ein Lehrbuch handelt, werde ich versuchen nur aus meiner Sicht praktische Gedankengänge zum Bandscheibenleiden anzuführen. Es mag einigen Lesern als zu knapp erscheinen, aber ich möchte doch auf die ausführliche Fachliteratur verweisen. Degenerative Veränderungen der Bandscheibe sind im Laufe des Lebens völlig normal und bei der Mehrzahl der Patienten führen sie zu keinen Krankheitssymptomen, sind somit auch nicht behandlungsbedürftig. Leider wird die Bandscheibe, zeigt sie auch nur die geringsten degenerationszeichen, für alle auftretenden klinischen Symptome verantwortlich gemacht. Daher ist die Diagnose eines degenerativen Bandscheibenleidens (radiologisch, Computertomographisch oder kernspintomographisch gestellt) für die Therapie weitestgehend irrelevant. Nur die Klinik ist entscheidend

Ob ein Bandscheibenleiden behandlungsbedürftig ist, oder nicht ist NUR von der Klinik bahängig. Die früher häufiger praktizierten operativen Eingriffe sind im Laufe der Zeit zurückgegangen, da die häufigen Postdiscektomiesyndrome die Grenzen der operativen Möglichkeiten aufgezeigt haben. Die Indikation zur Bandscheibenoperation wird in den Lehrbüchern der Neurochirurgie ausführlich erörtert.

Schmerz und Bandscheibe 1-    Zunächst können Protrusionen und Bandscheibenvorfälle zu lateralen oder zentralen Stenosen führen, zur Irritation der Spinalnerven, zur Kompression des Rückenmarks selbst und somit neurologische radikuläre Syndrome verursachen. 2-    Weiterhin bildet der durch Risse herausgequollene Nucleus pulposus auch bei den Protrusionen ein Fremdkörperreiz, welcher zu einer epiduralen Fibrose führen kann. Eine Tatsache, die von vielen Schmerztherapeuten und Neurochirurgen in Deutschland nicht genügend gewürdigt wird ja gar bezweifelt wird, während im ausländischen Schrifttum diesen Reaktionen große Aufmerksamkeit geschenkt wird. Hierauf basiert u.a. die Adhäsiolyse-Therapie nach Prof. Racz und Hammer. 3-    Ein weiterer Aspekt ist die Aktivierung von schmerzsensiblen Fasern in der Bandscheibe selbst, welche in einer gesunden Bandscheibe schlummern und erst bei Erkrankung aktiviert werden, so dass die Bandscheibe selbst Schmerzen verursachen kann. Diese Schmerzen ähnlen dem Facettensyndrom so sehr, dass differentialdiagnostisch bei Facettensyndromen auch an einen discogenen Schmerz gedacht werden muss. Da jedoch die Behandlung der Bandscheibe hinsichtlich der Komplikationen erheblich gefährlicher als die Behandlung der Facetten ist, würde ich bei einer Differenzialdagnose Facettensyndrom / dicogener Schmerz die Facetten immer zuerst abklären und behandeln und erst bei Versagen dieser Behandlung den discogenen Schmerz angehen. Bandscheibenleiden führen zu radikulären Schmerzen, zu Adhäsionen epidural und zu einem discogenen Schmerz. Jedes dieser drei Phänomene bedarf einer gesonderten Behandlung. Der radikuläre Schmerz erleichtert einem die Höhendiagnostik, da in der Regel die Spinalwurzeln typische sensorische und motorische Symptome verursachen und durch eine exakte neurologische Untersuchung die betroffenen Wurzeln identifiziert werden können. Verifizieren kann man die neurologisch hergeleitete Höhe durch Spinalwurzelanästhesien, hier ist der Zugang ähnlich der periradikulären Therapie und zwar durch den lateralen Zugang.


Die Epidurale Fibrose
Vorwiegend radikulär ausstrahlende Schmerzen.
Beinschmerzen deutlich stärker als Lendenwirbelsäulenschmerz
Schmerzen immer - auch in Ruhe
Neurologisch häufig Zuordnung der Schmerzen zu einem Spinalnerven
Oft positiver Laseque-Test
Bestätigung durch MRT
Schmerzen haben einen neuropathischen Charakter
Vorausgegangene Eingriffe sind häufig.

Epidurale Adhäsiolyse
Fälschlicherweise wird oft angenommen Adhäsionen würden nur nach operativen Eingriffen oder Entzündungen auftreten. Epidurale Adhäsionen treten auch als eine Reaktion auf Nucleus pulposus-material auf. Dieser Kontakt kann auch bei Protrusionen stattfinden da feine Einrisse des Anulus Fibrosus zum austreten von Nukleusmaterial. Nicht nur ein Prolaps sondern auch eine Protrusion kann significante beschwerden verursachen! Bei der von Razc beschriebenen Technik wird ein Katheter mit flexibler Spitze über den Hiatus sacralis eingeführt und bis an den Ort der Addhäsionen - meist im Bereich einer Protrusion oder eines Bandscheiben vorfalles geschoben. Diese mittels Hyaloronidase gelöst. Periradikulär und epidural können Steroide appliziert werden. In den evidenced-based-orientierten Publikationen wird der Effekt der Steroidapplikation kritisch beurteilt, in der täglichen Praxis habe ich keine Zweifel an dessen Wirksamkeit. Die Zufriedenheit der Patienten ist mein Kriterium. Der Zugang: Eine Stichinzision wird ca 2-3 cm caudal des Hiatus wird lateral der rima ani auf der contralateralen Seite der zu lösenden addhäsion angelegt.

Einführung des Katheters:
Der Katheter wird eingeführt und sollte im canalis sacralis ventral liegen. Die Spitze kann zur besseren Steuerung etwas gebogen werden. Prof. Razc biegt die Spitze ca 1,5 cm proximal während andere Anwender noch weiter proximal biegen. Der Katheter wird durch die Kanüle eingeführt. Es ist empfehlenswert den Kunststoffintroducer zu benutzen da der Katheter bei der Manipulation verletzbar ist. Unter Bildverstärkerkontrolle erfolgt die Platzierung des Katheters. Wenn man den gewünschten Ort ereicht hat wird der Mandrain zurückgezogen und die mitgelieferte Kupplung angeschlossen. anschließend wird ein Bakterienfilter angesetzt. Lagekontrolle: Die epidurale Lage wird durch injection eines Kontrastmittels kontrolliert. Dies ist wichtig da die nun folgenden Schritte unter keinen Umständen bei einer spinalen Katheterlage erfolgen dürfen!

Injektion der Medikamente:
Es werden bei der originalmethode Steroide, Hyaluronidase und 10% NaCl injeziert. Das hypertone NaCl soll eine dehydratation des Gewebes und somit eine Abschwellung bewirken. Der Katheter wird 3 Tage belassen und die injektionen täglich wiederholt. Die Ergebnisse sind positiv werden aber in deutschland von mehreren Gruppen angezweifelt. Vielleich hat die manchmal kritiklose Anwendung und die hohe Gewinnspanne welche manche Anwender mit dieser Methode erzielen zu deren Discreditierung geführt. Es ist aber - bei richtiger Indikation und Technik - eine sehr gute Methode. Eine Variante wurde von Hamer beschrieben: Der Katheter wird nicht über den Hiatus sacralis eingeführt sondern über das Foramen Intervertebrale. Bei dieser Technik erfolgt die injektion der Substanzen einmalig. Einige angesehene invasive Schmerztherapeuten und ich schliesse mich ihrer Meinung an injezieren Keine hypertone 10%ige NaCl-Lösung. Bei versehentlicher dehydrierung des Rückenmarks können Paresen oder eine Arachnoiditis auftreten. Das bedeutet Schwere neurologische Störungen bis zum Querschnitt.

Zusammenfassung der Injezierten medikamente: Achtung die Verwendung der medikamente ist zum Teil off Label
1 -Kontrastmittel – z.B.  Solutrast R oder M
2 -Lokalanästhetika: 0,25% BupivacainR in sehr niedriger Dosierung ca. 1-2 ml für die epidurale betäubung 3 -Lokalanästhesie für die Inzision - wenn der Eingriff nicht in Narkose durchgeführt wird. 1-2%ige MepivacainR 4 -Steroide: Triamcinolon (Volon-AR) 40mg.
5 -HyaluronidaseR 1500 IE. 6 -NaCl 10% siehe oben zu meiner Kritik. ich verwende nur isotonische Kochsalzlösung. Vieleicht sind die Ergebnisse etwas schlechter als mit der Hypertonen lösung, aber die Gefahr einer arachnoiditis erheblich geringer.

Wie geht es weiter?
Hat die periradikuläre Therapie und die epidurale Adhäsiolyse keine ausreichende Beschwerdelinderung erzielt, kommt der Zeitpunkt, an dem der discogene Schmerz abgeklärt werden muss. Ich pflege den discogenen Schmerz am Ende der Behandlung anzugehen, da die nicht auszuschließende, wenn auch selten auftretende Diszitis eine schwerwiegende Komplikation ist. Ich hatte sie bei meinen Patientengut einmal, wobei es sich hier um eine warscheinlich hämatogene Diszitis handelte. Die Beweislast ist allerdings immer schwierig und für den Arzt und den Patienten ist dieses Krankheitsbild bedrückend. Den discogenen Schmerz kann man am besten durch einen Provokationstest abklären. Hierbei wird intradiscal mit leichtem Druck 1-2 ml eines Kontrastmittels injiziert. Bei einer gesunden Bandscheibe verspürt der Patient bei diesem Druckanstieg keine Beschwerden, während eine erkrankte Bandscheibe deutliche Schmerzsensationen, die dem Beschwerdebild des Patienten ähneln, auslöst. Die Durchführung dieses Tests ist einfach, muss allerdings unter antibiotischer Abdeckung durchgeführt werden.
Einige Ärzte führen den Test modifiziert durch: Sie injezieren ein örtliches Betäubungsmittel , wenn darauf der Schmer geringer ist kann auch dieser test den discogenen Schmerz bestätigen. Bei einer Bestätigung des discogenen Schmerzes kann dieser dann angegangen werden.

Gutachterlich ist der discogene Schmerz von gewisser Relevanz, da einige Gutachter ihn nicht kennen bzw. nicht anerkennen und somit einigen Patienten dadurch Unrecht widerfahren kann. Das Schriftum ist in dieser Hinsicht jedoch meiner Ansicht nach eindeutig wenn mahn es nicht "selektiv" auswerte. Es gibt den discogenen Schmerz und man sollte auch dringend an ihn denken. Die Häufigkeit des discogenen Schmerzes wird unterschiedlich angegeben. Einige Therapeuten ordnen ihm 50% der pseudoradikulären Schmerzen zu. Es ist jedoch wichtig zu erwähnen, dass ein degenerativer Bandscheibenschaden selten isoliert auftritt, sondern mit Zusammensinken des intervertebralen Raumes auch eine Vermehrung der Kompression der Facetten auftritt, so dass ein Facettensyndrom parallell zu einem discogenen Syndrom auftreten kann, bzw. sogar die Regel ist. Da die Behandlung des ersteren wesentlich einfacher ist ( siehe Kapitel Facettensyndrom ), würde ich diese Behandlung immer an erster Stelle setzen. Häufig sind die Patienten mit diesem Ergebnis schon so zufrieden, daß ein weiteres Eingehen auf das Bandscheibenleiden nicht mehr erforderlich ist. Dringlich ist selbstverständlich die Bandscheibenbehandlung bei Auftreten neurogener Ausfallerscheinungen, dies sollte in enger Zusammenarbeit mit Neurochirurgen und Neurologen abgeklärt werden. Ich persönlich empfehle jedem Nicht Neurochirurgen bevor er mit einer invasiven Schmerztherapie beginnt, einen Neurochirurgen oder operativ Tätigen orthopäden zu Konsultieren - dann hat er, falls der Neurochirurg keine OP-Indikation sieht, den Rücken frei. Die meisten Neurochirurgen sind mittlerweile zurückhaltend mit der Indikation zu operativen Eingriffen an der Bandscheibe, so dass man sich meist auf deren Urteil verlassen kann.  

Spezielle Krankheitsbilder - nur eine Auswahl
1-    Das ISG-Syndrom

Allgemeine Bemerkungen
Das ISG-Syndrom wird häufig diagnostiziert - zu häufig? Es ist jedoch wie das Facettensyndrom umstritten, allerdings hat es doch eine allgemeinere Gültigkeit bekommen, wahrscheinlich weil dessen Behandlung wesentlich einfacher erscheint als die Behandlung des Facettensyndroms. Ob es das ISG-Syndrom wirklich so häufig gibt möchte ich bezweifeln. Eine große Zahl von Untersuchungstechniken werden angegeben, keine ist sicher. Bei genauerer Betrachtung werden häufig Bandscheiben- und Facettensyndrome in die ISG-Region projiziert und bei dem Versuch, das ISG-Syndrom zu behandeln, vernachlässigt. Ob eine Beweglichkeit des ISG-Syndroms überhaupt vorhanden ist wird von einigen Anatomen angezweifelt, somit ist auch die überall herumgeisternde ISG-Blockierung fragwürdig. Interessanterweise benutzen Patienten welche zuvor bei Orthopäden behandelt wurden fast immer den Ausdruck " blockierung" bei allen möglichen und unmöglichen Beschwerden. In den Abbildungen habe ich vier Untersuchungsmethoden aufgezeigt, diese sollten jedoch alle mit Vorsicht beurteilt werden. Die Diagnose sollte erst bei bedenken der gesamten klinischen Symptomatik und der Untersuchungsmethoden gestellt werden.

Eine probatorische ISG-Infiltration kann allerdings die Diagnose erhärten. Das Röntgenbild hilft uns hier genauso wenig weiter wie bei dem Facettensyndrom.
Invasive Therapiemaßnahmen sind hier nach Ausschöpfung der konservativen Behandlung sinnvoll, besonders hat sich die Denervation im Bereich der dorsalen Nervenaustrittskanäle bewährt. Ein endgültiges Urteil über die Wirksamkeit der Puls-Frequenz-Stimulation kann ich noch nicht fällen, hier scheint die Temperaturmethode im lateralen Bereich der dorsalen Foramina aus meiner Sicht erfolgversprechender zu sein. Allerdings muss zur Denervation der ISG-Gelenke auch die untere Lendenwirbelsäule mitbehandelt werden, da ein Teil der Innervation der ISG-Gelenke aus dem L3-5 Nerven entspringt. Die Infiltration der ISG-Fuge wird häufig blind durchgeführt, seit Jahren nehme ich den Bildwandler zu Hilfe, fällt es doch sogar mit einem Bildwandler manchmal schwer, die ISG-Fuge zu treffen. Zunächst stellen Sie den Strahlengang senkrecht, anschließend rotieren Sie den Bildwandler langsam bis die Doppellinien des dorsalen und ventralen Gelenkanteils sich decken. Der Eintrittspunkt der Kanüle ist etwa der untere Drittelpunkt des Gelenkes. Höher ist ein Eintritt schwieriger, da die Spina iliaca superior posterior das ISG-Gelenk überlagert. Dies ist auch die Stelle, an der das lokale Anästhetikum und die Steroide injiziert werden können. Man sollte allerdings größere Volumina nehmen, da es sich bei dem ISG-Gelenk um das größte Gelenk des Körpers handelt.

2-    Syndrom der 12. Rippe
Bei chronischen LWS-Schmerzen und bei Versagen der Facettenblockade an typischer Stelle L3 bis L5 sollte man an das Syndrom der 12. Rippe denken. Dies ist gar nicht so selten, die Symptome ähneln dem Facettensyndrom. Eine Blockade der Facetten L1/L2 kann die Diagnose eingrenzen.

3-    Das Piriformis-Syndrom
Die Patienten leiden unter Schmerzen im Gesäß, teilweise in die Rückseite des Oberschenkels ausstrahlend mit einem besonderen Druckschmerz lateral des Kreuzbeines und medial der Spina iliaca superior posterior. Über dem Pirifomis reitet der Nervus ischialicus, daher die ischialgieformen Schmerzen, allerdings selten in Form einer typischen Ischialgie. Hier liegt die Differenzialdiagnose eines Bandscheibenschadens nahe. Die Patienten geben  Schmerzen bei Abduktion des Beines gegen Widerstände an. Der Musculus periformis ist ein Innenrotator, daher ist der Versuch der Innenrotation des Oberschenkels bei gebeugtem Hüftgelenk gegen Widerstand ebenfalls schmerzhaft. Eine probatorische Infiltration des Musculus periformis medial der Spina iliaca superior posterior und lalteral des Kreuzbeines kann die Diagnose verifizieren und führt häufig auch zu einer sofortigen und dauerhaften Schmerzfreiheit. Allerdings muss man hier auf die Möglichkeit einer vorübergehenden Parese des Beines achten. Bei Chronifizierung der Schmerzen könnte ich mir auch gute Erfolge mit Botulinum Toxin vorstellen.
 
Spinalstenosen - Zentral und Lateral

Beinschmerzen deutlich stärker als Lendenwirbelsäulenschmerz
Zunahme der Beschwerden bei längerer Gehstrecke: Claudicatio spinalis! Einschränkung der Gehstrecke durch Schmerzen oder "Beinschwäche"
Beim Vorbeugen Besserung der Symptome
Bei der zentralen Stenose neurologisch keine Zuordnung der Schmerzen zu einem Spinalnerven.
Bei der lateralen Stenose neurologische  Zuordnung der Schmerzen zu einem Spinalnerven.
Bestätigung durch Röntgen-, CT- oder MRT-Befunde

4- Die Spinalstenose
Die laterale Spinalstenose im Foramen intervertebrale wird hauptsächlich durch übergroße Facetten oder durch Randzacken der Wirbelkörper in Folge eines degenerativen Bandscheibenschadens verursacht. Wenn die Einengung noch nicht so ausgeprägt ist, tritt sie hauptsächlich bei Rotation der Wirbelsäule auf, da dann die Facette die Nerven komprimieren kann. Bei einer ausgedehnten Degeneration und einer anatomisch fixierten Einengung ist die Irritation des Spinalnervens konstant, wobei der Schmerz hauptsächlich nicht so sehr durch den Druck auf den Nerven, sondern durch die Kompression der Gefäße verursacht werden soll. Bei der Beurteilung der Fläche des Foramen intervertebrale und des Einflusses einer Einengung auf die Spinalnerven sollte man bedenken, dass die Spinalnerven im oberen Teil des Foramens liegen. Einengungen des unteren Teiles des Foramens tangieren somit den Nerven nicht so sehr. Eine mediale Spinalstenose kann infolge der Facetten erfolgen, ebenso durch eine Bandscheiben-protrusion oder eine Herniation. Sie ist häufig auch anatomisch durch einen zu engen Spinalkanal oder durch ein verdicktes Ligamentum flavum bedingt. Die Radiologen kennen eine Reihe von Formeln und Messwerten mit denen die Spinalstenose quantifiziert werden kann.
Man sollte sich sehr davor hüten eine diagnostizierte Spinalstenose auch als Schmerzursache zu betrachten, erst die Symptome sollten die Diagnose einer Spinalstenose verifizieren. Sehr viele Stenosen sind asymptomatisch. Eine probatorische Höhendiagnostik durch eine Testbetäubung des Spinalnervens kann weiter helfen. Steroidinfiltrationen im Bereich der Foramen intervertebrale können zu einer Abschwellung der ödematösen Nerven und zu einer besseren Durchblutung führen und den Circulus viciosus durch Abschwellung und den verursachten Ischämieschmerz durchbrechen. Hier ist ein großer Vorteil des lateralen Zuganges der PRT-Behandlung unter BV-Kontrolle zu sehen.

5-    Failed-back-syndrom

6-    Herpes Zoster Neuropathie

7-    CRPS
 
Spinal-cord-stimulation   (SCS)
Vorbemerkungen Die Spinal-cord-stimulation kann als der zur Zeit technische Gipfel der interventionellen Schmerztherapie betrachtet werden. Eingeführt wurde die SCS im Jahre xxx von Norman Shealy, seit diesem Jahr hat die Verbreitung dieser Methode weltweit erheblich zugenommen, auch wenn sie in der deutschen Literatur noch als Methode für Ausnahmefälle gilt und man nicht überrascht sein sollte, in Schreiben der medizinischen Dienste die Bemerkung "Neue unbewiesene Technik" zu finden. Dies spricht nicht gegen die Methode, sondern spiegelt eher den Wissensstand deutscher Institutionen wieder. An der Wirksamkeit der Spinal-cord-stimulation besteht unter Experten, und ich meine damit die praktizierenden interventionellen Schmerztherapeuten, kein Zweifel. Zweifel werden höchstens von den Kostenträgern geäußert und von einigen durch diese Institutionen beauftragten Gutachtern. Selbstverständlich muss die Indikation und die Durchführung stimmen. Manchmal wird der Zweifel an dieser Methode damit begründet, dass deren Wirksamkeit nicht bekannt ist. Ich halte dieses Argument jedoch für vorgeschoben, denn letztlich wissen wir von vielen Techniken nicht, wie sie funktionieren. Wir praktizieren sie dennoch, da sie wirken, und weil das Verhältnis von Komplikationen gegenüber den Vorteilen stimmt. Wie die SCS funktioniert, ist, wie oben erwähnt, noch nicht hinreichend geklärt. Es gibt multiple Theorien, die erste war die

 "Gate-Control-Theorie".
Die Erklärungen zur Wirksamkeit variieren von elektrischen Feldern, welche die verschiedenen Nervenfaser unterdrücken oder inhibitorische Systeme aktivieren, bis zur supraspinalen Modulation des Gehirnes. Diskutiert werden Schmerzmodulationen durch Aktivierung, durch Beeinflussung des sympathischen Nervensystems bishin zu Modifikationen von Neurotransmittern im Bereich des Rückenmarks. Wenn man die neueren Untersuchungen zur Wirksamkeit der Puls-Hochfrequenz-Stimulation (PRF) berücksichtigt, die auch die durch eine einmalige Stimulation Neurotransmittersysthese induziert und schmerzbeeinflussend wirkt, so tendiere ich zu der Annahme, dass die Neurotransmitter-Theorie als eine bio-chemische Erklärung für die SCS-Wirkung naheliegend ist. Hier ist jedoch noch viel Forschung notwendig. Zusammenfassend muss man gestehen, dass die eindeutige Wirkungsweise von SCS noch nicht erklärt und neurophysiologisch bewiesen werden kann. Im Folgenden werde ich die SCS-Technik beschreiben, das dort Gelesene betrifft jedoch in ähnlicher Weise die periphere Nervenstimulation PNS und die subcutane Stimulation von Nerven. Die Indikation hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen, die Methode hat unter Kennern einen festen Platz eingenommen. Die Kosten erscheinen hoch, dennoch gibt es genügend Kosten-/Nutzenanalysen, welche eindeutig eine Kostenreduktion durch die Implantation von Nervenstimulationssystemen beweist. Bei jedem Kostenübernahmeantrag erwarten die Kostenträger eine komplette neue Beweisführung. Es ist letztlich nur ein Hindernissrennen um Zeit zu gewinnen und möglicherweise Anträge abzuschmettern und um die Antragsteller, die Ärzte mit Hilfe der Bürokratie abzuschrecken. 

Diese Taktik ist leider Erfolgreich. Wir gehören im internationalen Vergleich zu den Schlußlichtern. Es ist beschämend, dass ich ein Kapitel, das sich mit den modernsten Techniken der Schmerztherapie beschäftigen will, mit einer so negativen Situationsbeschreibung eröffnen muss, aber leider ist dies der Alltag invasiv arbeitender Ärzte. Sie müssen sich mit viel Ignoranz herumschlagen und so mancher Patient, dem die Methode sehr helfen würde, kommt nicht in deren Genuss, weil viele Ärzte es einfach leid sind, sich mit Bürokraten herumzuschlagen. Bei der spinalen Elektrostimulation wird mit entweder stab- oder plattenförmigen Elektroden das Rückenmark stimuliert. Die Platzierung erfolgt epidural über eine Kanüle oder nach Eröffnung des Epiduralraumes. Der Impulsgenerator wird entweder implantiert oder liegt extern. Im ersten Falle werden die Elektroden direkt an den subcutan implantierten Stimulator angeschlossen, dieser ist batteriebetrieben. Die modernen Batterien haben eine Wirkdauer von teilweise über 7 Jahren. Der Stimulator kann telemetrisch programmiert werden und vom Patienten telemetrisch an- oder ausgeschaltet werden. Ebenso können die Impulsparameter variiert werden. Bei einem externen Generator wird ein tens-ähnliches Gerät getragen, eine Antenne auf die Haut über eine subcutan implantierte Spule geklebt, diese Spule wird transcutan durch ein elektrisches Feld stimuliert. Es entstehen induktive Ströme, diese wiederum werden an die Elektroden weitergeleitet. Es ist offensichtlich, dass die Vollimplantation zwar teurer ist, aber für den Patienten ein erhebliches an Komfort bietet. Der Patient ist damit völlig frei in seinen Bewegungen und seinen täglichen Aktivitäten. Bei der externen Technik spart man letztlich Geld und erfahrungsgemäß sind der Aufwand und die Belästigung für den Patienten so groß, dass die Compliance darunter leidet.

Indikation : Besonders bewährt hat sich die SCS bei:
    neuropathischen Schmerzen peripherer Nerven.
    Bei sympathischer Reflexdistrophie.
    Gefäßbedingten Schmerzen, Raynaud Phänomenen.
    Therapieresistente Angina pectoris.     Failed-Back-Syndromen in Folge von Adhäsionen undepiduraler Fibrose. Testphase: Ist die Indikation zu einer spinalen Elektrostimulation gestellt, wird zunächst eine Testphase angeschlossen. Während dieser Testphase wird die Wirksamkeit der Stimulation zur Schmerzlinderung überprüft. Sie dauert circa 10 Tage. Dabei wird die Elektrode so platziert, dass  die Patienten eine optimale Abdeckung des sonst schmerzenden Bereiches verspüren. Die Elektrode wird über ein Zwischenstück transcutan herausgeleitet und über ein tens-artiges Gerät können die Patienten selbst eine Teststimulation über ca. 10 Tage durchführen und die Wirksamkeit selbst beurteilen. Erst wenn sich die Wirksamkeit manifestiert hat, wird der Generator implantiert. Auf die externen Generatoren über Antenne werde ich im weiteren Verlauf nicht eingehen, Interessenten können sich mit den Gebrauchsanweisungen der verschiedenen Firmen beschäftigen. In meinem Patientengut habe ich diese Indikation nur vor 15 Jahren gestellt, seitdem nicht mehr.

Als Teststimulationselektrode bieten die Firmen "abgespeckte" Elektroden an. Sie sind billiger und nur für eine kurze Belassung im Körper zugelassen. Wenn man jedoch erlebt hat, wie schwierig es manchmal ist, eine Elektrode korrekt und mit zufriedenstellender Wirkung zu platzieren, erscheint es schier absurd eine Testelektrode wieder zu entfernen um dann, häufig in Narkose, eine andere endgültige Elektrode platzieren zu wollen. Es kommt hier auf den Millimeter an. Daher implantiere ich die zwar teurere endgültige Elektrode zum testen, und belasse Diese dann im Körper. Man spart damit die Testelektrode und erspart sich die aufwendige und unsichere Zweitplatzierung. Die Implantation von Testelektroden epidural erfolgt grundsätzlich in Lokalanästhesie, da die Mitarbeit der Patienten notwendig ist. Präoperativ muss der Patient befragt werden, auf welcher Körperseite er am liebsten liegt, da die entgültige Generatorimplantation auf der contralateralen Seite erfolgen sollte. Das heißt, ist der Patient ein Linksschläfer, sollte der Generator in das rechte Epigastrium platziert werden und umgekehrt. Diese bedeutet aber, dass das Ausleiten der Testelektrode aus Gründen der Asepsis auf der Seite erfolgen sollte, auf der der Patient schläft, damit bei der endgültigen Implantation des Generators sich die externe Austrittsstelle der Testelektrode nicht in der Nähe der letztendlichen Elektrodenlage befindet. Damit werden Infekte vermieden.

Zusammenfassung Der Patient ist Linksschläfer, die Elektrode wird testweise links paravertebral ausgeleitet. Die endgültige Elektrode wird rechts paravertebral verlegt und der Generator in das rechte Epigastrium implantiert.Präoperativ muss der Patient die Schmerzlokalisation excellent genau angeben können. Es ist sehr lästig und undankbar, wenn der Patient während der Teststimulation, auf dem Bauch liegend, anfängt zu raten, ob der Schmerz mehr lateral oder medial, ventral oder dorsal des Oberschenkels verlief. Oder doch woanders? Der Patient muss sich präoperativ Gedanken darüber machen, wo die Schmerzen genau liegen, damit er während der Teststimulation nur noch mitteilen muss, ob wir die richtige Stelle stimulieren oder nicht. Dies erleichtert den Eingriff erheblich.

Lagerung des Patienten
Der Patient wird auf dem Bauch gelagert. Der Bildwandler wird so eingestellt, dass der Eintritt des Katheters in den Wirbelkanal und, bei leichtem Schwenken, auch der Gipfelpunkt der Elektrode erkennbar ist. Vor dem Eingriff sollte man diese beiden Positionen bestimmen, wobei ich den oberen Pol der Elektrode mit einer aufgeklebten Büroklammer markiere. Es hängt natürlich davon ab, wo das Schmerzzentrum liegt. Meist jedoch wird die Elektrode im mittleren BWS-Bereich liegen bei Schmerzen im Bereich der unteren Wirbelsäule und Extremität. Im HWS-Bereich ist dies jedoch verständlicherweise nicht der Fall. Es folgt die präoperative Desinfektion  und sterile Abdeckung, wobei die Abdeckung so platziert wird, dass der  Austrittspunkt der Elektrode zur Stimulation ebenfalls frei bleibt.

Der epidurale Zugang
Meist wir die Haut mit einer Kanüle punktiert und der Epiduralraum aufgesucht, die Elektrode platziert und der Hautschnitt erst dann durchgeführt. Ich halte diese Technik für umständlich und unsicher da wenn die Elektrode richtig plaziert wurde, ein Verschieben der Elektrode unter allen Umständen vermieden werden sollte. Wenn der Hautschnitt aber erst secundär geführt wird und Blutstillungsmanipulationen und -Präparationen durchgeführt werden, ist es immer ein "Jounglieren" um die Elektrode herum. Dies ist sehr umständlich. Wahrscheinlich rührt diese Technik noch aus den Zeiten her, als Anästhesisten diese Methode hauptsächlich durchführten, die mit der percutanen Epiduralpunktion vertrauter als mit der offenen waren. Ich markiere mir präoperativ den L2/3 oder L3/4 Wirbel an und führe anschließend eine paravertebrale Längsinzision von circa 5 cm Länge durch, präpariere bis auf die Faszie, führe dann die Blutstillung und die Unterminierung des Subcutangewebes durch und platziere erst dann in aller Ruhe und im trockenen OP-Feld die modifizierte Tui-Nadel. Anschliessend wird der Katheter eingeführt.

Auf welcher Seite wird Inzidiert?
Die Seite, welche zur Längsinzision gewählt wird, hängt von 2 Faktoren ab: Erstens ist es einfacher die der schmerzen contralaterale Seite zu wählen, da die Elektrode dann einfacher auf die gegenüberliegende Seite des Epiduralraumes vorgeschoben werden kann. Wählt man die ipsilaterale paravertebrale Seite, muss man beim Vorschieben der Elektrode einen Drall zurück geben, und dies ist häufig nicht einfach.   Der zweite Aspekt, den man bei der Hautinzision bedenken sollte, ist dass die Elektrode bei sehr schlanken Menschen nicht über die Dornfortsätze
und die Ligamenta interspinalia geführt werden sollte, wenn sie zum ventralliegenden subcutanen Generator geführt wird. Da es sich hier um ein tastbares Elektrokabel handelt, wird dieser Strang von schlanken Menschen als unangenehm empfunden. Wenn wir wissen, dass der endgültige Generator in den rechten Oberbauch gelegt werden soll, so sollte bei schlanken Patienten der Paravertebralschnitt auch rechts angelegt werden. Ich nehme dann in Kauf die Testelektrode über die Dornfortsätze nach links zu legen, aber die endgültige Elektrode kreuzt somit die Wirbelsäule nicht. Bei Patienten mit ausreichender subcutaner Fettschicht spielt dieser Aspekt jedoch keine Rolle.

Punktion des Epiduralraumes
Als Kanüle verwendet man in der Regel die im Set mitgelieferte modifizierte thui Kanüle. Diese wird so gerichtet, dass man die Mitte des einen Segment höheren Zwischenwirbelraumes anpeilt. Der Winkel bedarf der Übung.
In der Regel wird ersteinmal Kontakt mit den Knochen des Wirbelbogens aufgenommen und anschliessend wird der Bogen mit der Kanüle "abgeritten", dann hat man den Intervertebralraum erreicht. Jetzt wird der Mandrain entfernt und eine mit Kochsalz gefüllte Glasspritze angesetzt. Bei dem weiteren Vorgehen folge ich der von den Anästhesisten erarbeiteten Wiederstandsverlustmethode. Ich schiebe die Nadel langsam - mit leichtem Druck auf den Stempel der Glasspritze - vor und in dem Moment, wenn das Ligamentum flavum perforiert wird, verspürt man sofort einen Druckverlust des Stempels man ist im Epiduralraum. Es ist einfacher, sehr flach einzugehen, das heißt

2 Wirbel oberhalb der cutanen Einstichstelle den Zwischenwirbelraum aunzupeilen, wo der Epiduralraum punktiert weden soll. Die Elektrode lässt sich jetzt leichter vorschieben, allerdings ist der Weg durch die Muskulatur deutlich länger und die Gefahr einer sekundären Dislokation durch muskuläre Aktivitätwesentlich höher. Daher empfehle ich die zwar technisch schwierigere Punktion, nämlich steiler nur einen Wirbelkörper von caudal cranialwärts. Dieser etwas steilere Winkel ist hinsichtlich der Dislokationstendenz sicherer (siehe Zeichnung), das Vorschieben der elektrode ist aber schwieriger da sie im Epiduralraum fast rechtwinklig nach kranial umbiegt. Hat man den Epiduralraum punktiert, schließt man durch Aspiration eine spinale Punktion aus.

Platzierung der Elektrode
Die Elektrode hat einen feinen Mandrain. Man kann zur besseren Steuerung circa 1-2 cm unterhalb der Spitze einen leichten Knick anlegen, damit lässt sich die Elektrode beim Vorschieben durch eine leichte Rotation steuern. Man sollte jedoch bedenken, dass dieser Knick in der Regel nicht reversibel ist. Also lieber falls nötig nachknicken, als gleich zu Beginn einen zu starken Knick anlegen. Jetzt wird die Elektrode mit dem Mandrain durch die Kanüle eingeführt. Man kann durch Schwenken der Nadel die Richtung ein bisschen mitbestimmen. Wichtig ist es beim Zurückziehen der Elektrode - um falls nötig eine Neuplatzierung dürchzuführen - sehr vorsichtig vorzugehen, damit die Elektrode nicht an der scharfen Kanülenspitze abschert oder die feinen Drähte verletzt werden. Sämtliche Schritte müssen jetzt mit Fingerspitzen gefühl und sehr viel Ruhe und Geduld durchgeführt werden. Dann ist das Ergebnis fast immer sicher. Man schiebt vorsichtig die Elektrode nach cranial, ein kaudales Vorschieben ist nur selten indiziert (bei einer sacralen Platzierung z.B.Diese würde ich jedoch nur dem Fortgeschrittenen empfehlen). Beim Vorschieben der Elektrode kann man langsam durch drehende Bewegungen die Spitze in die gewünschte Richtung dirigieren. Wenn man etwas oberhalb des Zielgebietes ankommt, wird anschließend durch Teststimulationen die Feinplatzierung durchgeführt. Bedenkt man die elektrischen Felder, sollte die Elektrode in der Mitte des Wirbelkanals epidural über den Rückenmarkhinterstängen liegen - daher die veraltete Bezeichnung "Hinterstrang Stimulation". Wenn der Patient hauptsächlich einseitige Schmerzen hat, legt man die Elektrode ein bis 2  mm paramedial auf der betreffenden Seite an. Die subcutane Verlängerung Es wird ein Verlängerungskabel angeschlossen und eine sachkundige Hilfsperson stimuliert über ein externes Gerät die Elektrode. Der Mandrain muss in diesem Stadium noch nicht entfernt werden.

Die Teststimulation
Bei der Teststimulation werden 3 Dinge geprüft :
1. Erfolgt die Stimulation bei sehr niedrigen Voltspannungen, ist dies ein Zeichen einer doch spinalen Elektrodenlage. In diesem Fall muss die Elektrode neu platziert werden.
2. Weiterhin kann es zu unangenehmen Sensationen der Spinalwurzeln kommen, dies ist häufig ein Zeichen einer ventralen oder sehr lateralen Elektrodenlage.

3.  Der Patient kann durch die Ausbreitung der elektrischen Sensationen ( leichtes Kribbeln) die Elektrodenlage erkennen. Jetzt wird die Elektrode durch Vorschieben, Zurückziehen oder Veränderung der Paramedianlage so lange verändert, bis das Kribbeln den Bereich bestreicht, in dem der Patient seine Schmerzen lokalisiert.
Ist die endgültige Elektrodenlage erreicht, wird das Stimulationskabel von der Elektrode getrennt und der Mandrain entfernt. Es erfolgt die Fixierung entweder an den interspinalen Ligamenten oder an der Faszie. Dazu haben die verschiedenen Hersteller unterschiedliche Fixationsstücke entwickelt. Man sollte darauf achten, dass diese Teile nicht auftragen, das heißt nicht direkt auf den Dornfortsätzen oder zu flach subcutan liegen. Zur Teststimulation wird eine Verlängerung angeschlossen. Die Konnektion an die Elektrode muss vollkommen trocken sein und die beigefügte Schutzhülle muss über die Konnektion geschoben werden. Dies ist wichtig, um Kriechströme zwischen den Polen zu vermeiden.

Welche Elektrodenlänge ist empfehlenswert?
Es gibt Elektroden verschiedener Länge, die kürzeren lassen sich zwar besser platzieren, bereiten jedoch im Endstadium, wenn es um deren Anschluss an die Verlängerungen geht, häufig Schwierigkeiten. Deshalb neige ich immer zu den längeren Elektroden, weil man bei der Konnektion viel mehr Freiheit hat und nicht die feine Fixier- und Schraubarbeit in der Wundtiefe mit einem kleinen Elektrodenstummel durchführen muss. Hat man die Elektrode fixiert und die Verlängerung konnektiert und isoliert, wird diese wie anfangs beschrieben unter der Haut getunnelt und ausgeleitet, mit einer Fixierungsnaht wird die ausgeleitete Elektrode an die Haut festgenäht. Es erfolgt die Hautnaht, wobei ich in diesem Falle auch eine Subcutannaht durchführe, damit sich die Elektrode nicht zu flach unter die Haut legt und ich bei dem Sekundäreingriff die Elektrode nicht verletzen kann. Es erfolgt ein steriler Verband, der Patient wird in die Teststimulation eingewiesen. 

Über die Bedienung des Teststimulators werde ich hier nicht schreiben, da jeder Hersteller einen anderen benutzt und die Geräte in der Regel so einfach sind, dass - fast - jeder Patient sie bedienen kann. Anders verhält es sich bei der Verwendung von Plattenelektroden: Plattenelektroden können nicht über eine Kanüle eingeführt werden. Hier muß eine kleine Laminektomie durchgeführt werden. Diese wird in Höhe der gewünschten Platzierung angelegt. Ein Vorschieben ist nicht möglich. Bei der Austestung muß in diesem Fall die billigere Testelektrode verwendet werden. Der große Vorteil dieser Plattenelektroden ist, daß eine Dislokation nicht möglich ist. Der Nachtei ist, daß die Elektrode wesentlich dicker ist als Stabelektroden. Deren Einführung ist Alles andere als minimalinvasiv. Plattenelektroden haben jedoch ihre Verfechter. Aus meiner Sicht sind sie nicht die Elektroden der ersten Wahl, sondern erst nach Dislokation und bei besondererer Indikation indiziert.

Postoperativer Verlauf
In den ersten 24 Stunden sollte der Patient keine körperlichen Aktivitäten durchführen. Falls man versehentlich den Spinalkanal punktiert haben sollte, ist eine 24-stündige Bettruhe mit häufigem Trinken von viel Flüssigkeit zur Kopfschmerzprophylaxe sinnvoll. Der Patient führt jetzt die Teststimulationen durch. Regelmäßige Verbandswechsel sind selbstverständlich, da bei Hautinfektionen das ganze Stimulationssystem gefährdet ist. Nach circa 10 Tagen, wenn der Patient eine deutliche Verbesserung seines Befindens unter der Stimulation verifizieren kann, wird das ausgeleitete Kabel subcutan durchtrennt. Jetzt kann in Ruhe die endgültige Implantation geplant werden. Infekte treten jetzt nicht mehr auf, lediglich die Eintrittsstelle sollte mit einer antiseptischen Salbe abgedeckt werden. Der Fadenzug erfolgt ca. 7-10 Tage postoperativ. Falls die Stimulation nicht die gewünschte Schmerzlinderung erzielen konnte, kann das ganze System nach Öffnung des Paravertebralschnittes entfernt werden.

Implantation des Generators :
Bei diesem Eingriff braucht man keinen Bildwandler, da die epidurale Lage der Elektrode nicht verändert wird, es sei denn, man hat sich zur Implantation einer reinen Testelektrode entschlossen. In diesem Fall wird die Testelektrode entfernt und, wie oben beschrieben, eine endgültige Elektrode gelegt. Dieser Eingriff ist aufwendig, daher führe ich ihn seit vielen Jahren nicht mehr durch. Wie oben angeführt platziere ich gleich zu Beginn eine endgültige Elektrode und brauche somit beim 2. Eingriff keine erneute Platzierung der Elektrode durchzuführen. Der Eingriff erfolgt in Seitenlagerung, und zwar so, dass der epigastrische Bereich, in dem der Generator implantiert werden soll, nach oben liegt. Es wird die übliche Desinfektion des Rückens, der Flanke und des Oberbauches durchgeführt und der Patient anschließend steril abgedeckt. Präoperativ hatten wir die genaue Generator bestimmt und angezeichnet. Sie sollte so gewählt werden, dass der Generator beim Sitzen nicht gegen den Beckenkamm oder den Rippenbogen stößt. Auch sollte er nicht direkt unter dem Gürtelband liegen. Beim Hautschnitt gibt es verschiedene Techniken. Manche bevorzugen einen winkelförmigen Hautschnitt, ich persönlich ziehe einen geraden queren vor. Man sollte darauf achten, dass die Inzision etwas cranial oberhalb des Generators liegt, so dass dieser taschenartig eingeführt werden kann. Anschließend wird stumpf, teilweise auch scharf, das subcutane Gewebe taschenförmig erweitert. Meist wird die Größe des Generators unterschätzt. Der Generator wird testweise platziert, er sollte parallel zur Bauchdecke liegen, nicht allzu tief circa 2 cm und relativ straff in seiner Umgebung eingepasst sein. Dies reduziert die Dislokationstendenz und das Auftreten von Hämatomen. Wichtig ist es darauf zu achten, dass die Beschriftung des Generators nach außen zur Haut zeigt, da nur dann das Gerät transcutan programmierbar ist. Jetzt wird mittels der verschiedenen Tunnelierungsinstrumente (jeder Hersteller hat seine eigenen Instrumente entwickelt) ein Verbindungskabel zwischen Generator und Elektrode gelegt. In der Regel muss man an der Flanke über eine kleine Querstichinzision eine Zwischenstation einlegen, um das Abdomen umfahren zu können.

Unterschiedliche Systeme - ANS versus Medtronic
Der erste Unterschied: Der Conector Bei der ANS-Elektrode wird die Elektrode direkt bis an den Generator geführt, ohne Verlängerung, und dort angeschlossen. Bei dem Metronic-System wird ein Zwischenstück eingelegt und hinten an der Elektrode konnektiert. Auch hier muss man an die isolierende Hülle wegen der Kriechströme denken. Die beiden Systeme habe Vor- und Nachteile. Im Falle des ANS-Systems ist der eindeutige Vorteil, dass der Konnektor hinten nicht aufträgt und drücken kann. Dies ist eine für den Patienten erhebliche Erleichterung. Nachteilig ist dieses System lediglich bei einer eventuellen Katheterdislokation. In diesem Fall muss ventral und dorsal eröffnet werden, um eine neue Elektrode zu platzieren. Dies ist umständlich, da die Platzierung am besten in Bauchlagerung erfolgt, der ventrale Zugang in dieser Position jedoch nicht erfolgen kann, eine intraoperative Umlagerung ist somit notwendig aber umständlich. Weil die Dislokation jedoch eher eine Ausnahme ist, sind die Vorteile des nicht vorhandenen Konnektors evident. Im Falle des Medtronic-Systems sind die Vor- und Nachteile genau entgegengesetzt. Eine Neuplatzierung einer dislozierten Elektrode ist hiermit wesentlich einfacher. Nachteilig ist jedoch bei schlanken Patienten die Platzierung des prominenten Konnektors.

Der zweite Unterschied : Die Generatorform
Der Bereich des Generators der zur Aufnahme der Elektroden und der Verlängerung ist bei beiden systemen verschieden. Im Falle des ANS-Systems liegen die Elektroden hintereinander aufgereiht, so dass man mit einem sehr kleinen Aufbau und so mit einem kleineren Generatorvolumen auskommt, während bei dem Medtronic-System der Aufbau etwas klobiger ist, da die Elektroden im Falle einer Doppel-Elektrode (z.B. Synergie-System) über 4 Pole ihren Anschluss erreichen. Für schlanke Menschen ist dieses System umständlicher. Der Dritte Unterschied: Konstante Spannung oder Konstanter Strom? Wie relevant dieser Unterschied in praxi ist, vermag ich noch nicht definitiv zu erkennen. Das ANS System arbeitet mit einem fest programmierten Stromfluß. Das Medtronic System arbeitet mit einer festen Spannung. Da der Elektrodenabstand vom Rückenmark bei Lagewechsel des Patienten differiert, ändern sich auch die vom Patienten empfundenen Ströme - manchmal höchst unangenehm.

Da das ANS-System mit einem fixierten Strom arbeitet wird die Spannung laufend angepasst - damit sollen die wechselnden Empfindungen des Patienten vermieden werden. Die Idee erscheint mir logisch hängt jedoch von der Geschwindigkeit der Gegenregulation ab. Sie sehen, es handelt sich nicht um kleine Eingriffe. Man muss sehr difizil, vorsichtig und hochsteril arbeiten. Daher führen viele Anästhesisten den Eingriff nicht mehr selbst durch, sondern arbeiten mit "Miet-Chirurgen" zusammen - der Anästhesist platziert die Elektroden und der Chirurg implantiert den Generator und legt die Verlängerungen. Es erscheint mir jedoch sinnvoll, wenn alles in einer Hand bleibt.  Bei der Platzierung der Elektroden braucht man viel Geduld. Es kann manchmal in einem Rutsch funktionieren; man schiebt die Elektrode vor und ist schon am richtigen Ort. Bei bestehenden Adhäsionen oder Wirbelkörperfehlstellung kann dieser Eingriff jedoch auch sehr lange dauern und es gehört viel Geduld, sowohl beim Operateur wie auch beim Patienten dazu. Diese Geduld lohnt sich jedoch, da man in der Regel eine gutes Ergebnis erreicht.

Probleme und Komplikationen Bei einem hochtechnisierten Eingriff können natürlich verschiedene Probleme auftreten. Über Schwierigkeiten der Indikationsstellung möchte ich an dieser Stelle noch nicht schreiben. Bei der technischen Durchführung sind die folgenden Schwierigkeiten möglich : Die Platzierung der Elektrode Diese ist manchmal in Folge von Adhäsionen oder Fehlstellungen nicht einfach. Die Elektrode wird durch die Adhäsion in eine falsche Bahn geführt und man erreicht nicht sein Zielgebiet. Vom Hersteller werden Bougierungsdrähte mitgeliefert um einen Tunnel zu präparieren. Ich habe diese Bougierungskanülen nie benutzt, da ich eine Verletzungsgefahr für die feinen Strukturen der Rückenmarkshäute sehe. Mit Gewalt sollte man hier eine Platzierung nicht erzwingen, dann lieber nach mehreren Versuchen den Eingriff beenden. Eine sterile Vorgehensweise ist selbstverständlich, trotzdem sollte man bei der Elektrodenplatzierung eine Antibiotikaprophylaxe durchführen.  Bei Auftreten eines Infektes steht man immer vor dem Problem, ob man das System entfernt; in der Regel sollte es entfernt werden. Wenn man jedoch sicher ist, dass es sich nur um eine lokale oberflächliche Infektion handelt, kann der Versuch gemacht werden eine Antibiotika-Kette einzulegen. Wegen eines lokalen Infektes habe ich noch nie ein System entfernen müssen. 

Epidurale Abszesse oder Meningitiden sind selten. Man schätzt ihre Inzidenz mit 1 auf 100.000. Leichte Rötungen und Infekte können jedoch bei der Teststimulation am Austrittspunkt der Elektrodenverlängerung auftreten, hier ist daher von Anfang an eine peinliche Wundpflege notwendig. Ich decke die Austrittsöffnungen in der Regel mit einer Polividon-Jod-Salbe ab. Serome und Hygrome Sie sind deutlich häufiger, jedoch in der Regel ohne klinische Relevanz. Manche müssen punktiert werden, jedoch mit Zurückhaltung um Infektionen zu vermeiden. Natürlich treten Serome und Hygrome häufiger nach einer Spinalpunktion auf. Postoperative Hämatome Hämatome treten hauptsächlich im Bereich der Bauchdecke nach Implantation des Generators auf. Auch diese sind in der Regel selbst limitierend, bedürfen ab und zu einer Entlastung. Revisionen sind nur in Ausnahmefällen notwendig. Infektionen dieser Hämatome sind selten. Wunddehiszenzen treten auf, wenn der Generator nicht parallel zur Bauchdecke platziert wurde und die Aufbauten zur Elektrodenaufnahme gegen die Bauchdecke drücken. Diese Dehiszenzen sind jedoch Ausnahmen. Die Dislokation der epiduralen Elektrode ist ein großes Problem, endgültige Lösungen gibt es noch nicht. Eine Dislokation kann bis zu einem halben Jahr später noch auftreten, ich empfehle dem Patienten in der ersten Woche eine ruhige Lebensweise. Bei einer HWS-elektrode kann eine HWS-Krawatte für einige Tage angelegt werden. Aus meiner Sicht ist ein steileres Punktieren des Epiduralraumes sinnvoll um den intramuskulären Weg der Elektrode so kurz wie möglich zu halten, da die arbeitende Muskulatur eine Dislokation begünstigt. Andere Autoren wiederum befürworten eine flache Punktion des Epiduralraumes um einen flachen Eintrittswinkel durch das Ligamentum flavum zu erzielen. Die flache Punktion ist hinsichtlich des Vorschiebens der Elektrode wesentlich angenehmer, der Preis dafür ist nach meiner Meinung die etwas höhere Dislokationsinzidenz. Ein korrektes Fixieren an der Faszie ist wichtig. Man sollte immer die längeren Elektroden nehmen um sie locker subcutan verlegen zu können, sonst wird bei jeder Bewegung ein Zug auf den intraspinalen Anteil der Elektrode ausgeübt. 

Wichtig ist, dass die epidurale Strecke der Elektrode lang sein sollte. Ich persönlich platziere die Elektrode primär schon so, dass der proximale Elektrodenpol die Hauptschmerzlinderung erzielt. Man hat dann die Möglichkeit bei einer geringeren Dislokation von 1-2 cm durch Umprogrammieren auf die distalen Elektroden immer noch eine gute Schmerzlinderung zu erreichen. Also lieber die Elektrode 1-2 cm weiter nach cranial vorschieben, dann hat man noch etwas Spielraum. Bei Elektroden mit 8 Kontakten ist die Korrekturmöglichkeit natürlich deutlich gebessert. Wenn man mit 2 Elektroden, wie z.B. mit dem dualen System Synergie von Medtronic oder den dualen Elektroden von ANS arbeitet, muss darauf geachtet werden, dass die Elektroden sich nicht berühren, sondern weitestgehend parallel verlaufen. Dieses System deckt die in die Beine ausstrahlenden Schmerzen und den Low back-Schmerz ab. Bei ruppigem Vorgehen, bei häufigem Zurückziehen der Elektrode während der Erstplatzierung ist die Gefahr von Elektrodenschäden erheblich, teilweise können die Kontakte am Ende der Elektrode verletzt werden, oder die Isolierung der Elektrode kann eingekerbt werden. Bei den späteren Programmierungen erkennt man einen Elektrodenausfall oder einen Kurzschluss, dieser zeigt sich durch einer schnellere Entladung der Batterie.

Insgesamt haben die Komplikationen durch standardisierte und optimierte Techniken erheblich abgenommen. Die Hauptkomplikationsrate lässt sich auf die Hardware zurückführen und nur ein kleiner Teil ist chirurgisch bedingt. Bei den elektrodenbedingten Komplikationen ist die Dislokation an oberster Stelle zu nennen. Die Lebensdauer der Batterien ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen, sie kann beeinflusst werden durch ein ökonomisches Stimulationsverhalten des Patienten. In Zeiten geringerer Schmerzen sollte der Patient das Gerät ausschalten. Patienten, die mit niedrigeren Spannungen auskommen, haben selbstverständlich auch länger Freude an ihrer Batterie. Man kann die Systeme mit eingebauten Pausen programmieren, auch dadurch bekommt man eine längere Batterielebensdauer.

Periphere Nervenstimulation (PNS) Die periphere Nervenstimulation PNS 
hat sich besonders bei Mono-neuropathien, z.B. bei Zustand nach Nervus-ulnaris-Läsionen oder Radialis-Läsionen sowie  bei Ischiadicus- und N.peronäus-Läsionen, bewährt. Dies sind die häufigsten Indikationen der peripheren Nervenstimulation. Dort eingesetzt bewirkt sie fast immer faszinierende Schmerzbefreiung.
Zu den Indikationen der peripheren Nervenstimulation gehören auch die Stimulationen supraorbitaler und occipitaler sowie illioregionaler Nerven. Darauf werde ich im Folgenden noch eingehen.

Vorbemerkungen Sie sollten das Kapitel über die SCS bereits gelesen haben, um die Prinzipien der peripheren Nervenstimulation einfach nachvollziehen zu können. Die periphere Nervenstimulation stand bisher im Schatten der Spinal-cord-stimulation, da die verwendeten Elektroden für die Nerven zu dick waren. Man hat es zunächst mit Platten-Elektroden versucht, dann wurden Elektroden um den Nerven herumgelegt. All dies führte zu Durchblutungsstörungen der Nerven und zu Vernarbungen und Strickturen. Diese Misserfolge brachten die Methode in Verruf, so dass sie für eine Zeitlang in vergessenheit geriet. Mit der Entwicklung feinerer Spinal-cord-stimulations-Elektroden und Deep-Brain-Elektroden wurden erneut Versuche zur Stimulation der peripheren Nerven durchgeführt und diesmal waren die Ergebnisse deutlich besser. Wir verwenden jetzt sehr dünne, meist die Deep-Brain-Elektroden, und demnächst wird es von Firma ANS eine noch extrem dünnere Version geben.

Die Elektrode wird an den Nerven angelegt, wobei es evident ist, daß mononeurale Neuropathien die Indikation zur periphere Nervenstimulation sind. Hauptsächlich wird der Nervus ulnaris behandelt, häufig mehrfach voroperierte Patienten mit chronifizierten Nervus-ulnaris-Syndromen und multiplen Vorbehandlungen. Ich darf aus meinem Patientengut von einer Patientin Anfang 30 berichten. Nach mehrfachen Ulnaris-Revisionen litt sie unter sehr starken Ulnaris-Neuropathien, zuletzt war sie auf über 2000 mg Morphium täglich eingestellt. Wegen ihres jugendlichen Alters entschloss ich mich dennoch zu einem weiteren Versuch und implantierte eine Elektrode an den Ulnaris. Die Morphiumdosis konnte ohne Ausschleichen (!) sofort auf 400 mg täglich reduziert werden. Das Ergebnis war eindrucksvoll und bei jeder peripheren Nervenstimulation seither hatte ich ähnliche Erfolge, so dass ich diese Methode für außergewöhnlich effektiv halte. Der Zugang zu den Nerven erfolgt nach den üblichen neurochirurgischen oder handchirurgischen Techniken. Atraumatisches vorsichtiges Präparieren, Darstellen des Nervens, natürlich proximal der Schädigungsstelle, Freipräparieren eines circa 5 cm langen Segmentes. Das Epineurium wird anschließend proximal inzidiert und die Elektrode unter dem Epineurium vorsichtig vorgeschoben. Dies gelingt in der Regel sehr einfach, da der Nerv ja im gesunden Bereich präpariert wird. Am Nerven selbst kann man zwar theoretisch verschiedene Faszikel unterscheiden, für die Praxis jedoch scheint es nicht so wichtig zu sein, es sei denn, man möchte die Elektrode an den Ischiasstamm anlegen. Dann scheint es doch sinnvoll zu sein, den tibialen oder peronealen Anteil zu berücksichtigen. Dies kann natürlich durch intraoperative Stimulationen erfolgen, diese bedürfte allerdings einer Lokalanästhesie und dies ginge auf Kosten der feinen

 Präparation.
Hat man nun die Elektrode über eine Strecke von 2-3 cm unter Epineurium vorgeschoben, wird sie jetzt vorsichtig fixiert. Ich nähe sie mit einer einzigen Naht, in der Regel proximal, an das Epineurium und fixieren sie anschließend mit Schlingen und Loops so im Gewebe, dass sie sich nicht durch Muskelaktivitäten aus ihrer Lage unter dem Epineurium herausarbeiten kann. Sie wird noch mal an der Faszie angeheftet, anschließend folgt die Untertunnelung subcutan nach proximal und Herausleiten aus der Haut zur Durchführung einer Teststimulation. Zum Herausleiten wird natürlich eine Verlängerung benötigt, da die original Elektrode ja im Körper belassen, und später - bei erfolgreicher Teststimulation - an den Generator angeschlossen wird. Die Teststimulation Es erfolgt jetzt die Teststimulationsphase wie bei der Spinal-cord-stimulation und bei Erfolg wird auch jetzt das herausgeleitete Kabel unter der Haut abgeschnitten und der endgültige Eingriff geplant. Hier braucht man in der Regel längere Verlängerungsstücke, da die Distanz vom Nerven zum Generator wesentlich länger ist als bei der Spinal-cord-stimulation. Die Lage des Generators Dieser wird, wie bei der SCS, nach den Schlafgewohnheiten, der Körperoberfläche und der Subcutanschicht bestimmt, wobei es hier vorkommen kann, dass die Elektrodenlage manchmal in den Processus axillaris der Mamma hereingelegt wird. Bei einer Patientin mit einem N.Ulnaris-Schaden an beiden Armen hatte. Sie hatte also eine Elektrode am linken Oberarm, die Verlängerung verlief über die linke Schulter, der Generator war unterhalb der linken Mamma implantiert. Bei der zweiten Sitzung wurde die Elektrode am rechten Ulnaris angelegt, die Verlängerung verlief über der rechten Schulter an der Thoraxwand abwärts, unterhalb beider Mammae nach links, dann an der Thoraxwand zum Generator.

Gelenkachsen berücksichtigen Bei der Verlegung der Verlängerungen über den großen Gelenken sollte man die Gelenkachsen berücksichtigen. Verlegt man die Elektrode über der Beugeseite eines Gelenkes, wird die Verlängerung häufiger geknickt. In der Regel sind die Dorsalseiten wesentlich ruhiger, allerdings sind die Bewegungsausschläge dort größer und somit ist die Gefahr einer Dislokation verstärkt. Sinnvoll ist es hier die Bewegungsachse des Gelenkes zu bestimmen und die Elektrode bzw. die Verlängerung so zu legen, dass sie in der Bewegungsachse liegt. Dann treten die geringsten Bewegungsausschläge auf und das Knicken des Katheters wird dadurch minimiert, ebenso die Dislokationsgefahr. 

Die Erfolge der periphere Nervenstimulation haben natürlich zu vielen neuen Überlegungen geführt und es zeigen sich multiple neue Indikationen für eine periphere Nervenstimulation. In jüngster Zeit hat sich die Suboccipital-Stimulation und die Supraorbital-Stimulation bewährt. Die Prinzipien ähneln hier sehr denen der peripheren Nervenstimulation, jedoch wird der einzelne Nerv nicht aufgesucht, sondern man legt die Elektrode streng subcutan quer zum Nervenverlauf. Im Falle einer N.Occipitalis-Stimulation bei z.B. chronischen vertebragenen Cephalgien wird quer über dem C2-Dornfortsatz eine Elektrode gelegt. Im Falle einer einseitigen Cephalgie legt man eine Quatrode auf der Seite des Schmerzes quer in höhe C2, die Verlängerung und der Anschluss an den Generator erfolgt in üblicher Weise. 

Bei der Supraorbital-Stimulation wird die Elektrode supraorbital vorgeschoben. Die Stimulation bei occipitalen Schmerzen ist technisch wesentlich einfacher als die Präparation von Nerven bei der peripheren Nervenstimulation oder die Punktion des Epiduralraumes bei der Spinal-cord-Stimulation. Allerdings ist hier die Gefahr der Dislokation sehr groß, man muss sehr viel Beachtung auf die exakte Fixierung der Elektrode legen. Und auch das bietet keine sicherheit. Deshalb empfehle ich gerade bei der occipitalen Positionierung den Katheter circa 1-2 cm weiter einzuführen, um ein Zurückrutschen zu kompensieren. Auch hier sind die Ergebnisse außergewöhnlich gut. Einige Chirurgen haben PNS bei neuralgieformen Schmerzen nach Leistenbruchoperationen durchgeführt. Ich glaube jedoch hier sollte eine offene Neurolyse und eventuell eine Neuromversenkung in den Beckenkamm in Erwägung gezogen werden. Ich habe bis jetzt mit dieser Methode die besseren Ergebnisse erzielt. Hier ist das offene chirurgische Vorgehen sinnvoller als die subcutane Platzierung einer Elektrode. Bei Versagen der offenen Methode ist immernoch darauf zurückzugreifen.

Es gilt: Kausale Therapie VOR Schmerztherapie!
Einigen Kollegen werden hier Ähnlichkeiten mit der transcutanen Elektrostimulation TENS  erkennen und sich fragen, warum kein Tens durchgeführt wurde. Es ist selbstverständlich, dass bei diesen Patienten zuvor die medikamentöse konservative Behandlung, zu der auch die transcutane Elektrostimulation gehört, in der Regel ausgeschöpft wurde. Die Patienten hatten bereits Versuche mit TENS, Akupunktur, Medikamente, KG usw usw - jedoch ohne Erfolg, kommen zum invasiv tätigen Schmerztherapeuten oder Chirurgen, und der stellt dann die Indikation über diese doch auf den ersten Blick kostspielige Maßnahme. Wenn man den Gewinn an Lebensqualität, die Reduktion des Opiatverbrauches und die Wiederaufnahme der beruflichen Arbeit berücksichtigt, ist diese Methode nur bei kurzsichtiger Denkweise teuer. Natürlich sind Gesundheitsökonomen meist darauf bedacht ihrer Krankenkasse Kosten zu ersparen. Betrachtet man aber die Kosten eines Schmerzpatienten global, so sind diese Behandlungsmethoden nicht nur aus humanitärem Blickwinkel segensreich sondern auch Volkswirtschaftlich von Bedeutung.

DIE ALTERNATIVE:
 PASHA-Cath® bzw  PASHA-Electrode
(Multifunktionselectrode)

WAS KÖNNEN SIE MIT DEM PASHA-cath MACHEN?
Injektion von Lösungen und Medikamenten (z.B. Lokalanästhetika, Steroide, NaCl, Röntgenkontrastmittel, Analgetika wie bei den PRT-Techniken oder bei der
Technik nach Prof Racz oder Hammer) in Gewebespalten und Hohlräume (z.B. epidural, spinal, paravertebral) über einen flexiblen dünnen Katheter. Einmalig
oder wiederholt. Die maximale Verweildauer des PASHA-caths ist  30 Tage. Eine exakte Lagekontrolle der Katheterspitze erfolge nach Bedarf röntgenologisch da, die an der Katheterspitze liegenden Elektroden kontrastgebend sind, oder durch Stimulation sensibler oder motorischer Nervenfasern. Applikation Gepulster Hochfrequenzströme (PRF) an die gewünschten Nervenstrukturen. (z.B. Facettensyndrom, Neuropathien). Durchführung einer bis zu 30 Tagen dauernden Analgesie - bei Bedarf über eine externe Pumpe.

Teststimulationen zur Kontrolle bei geplanter Spinal cord stimulation (SCS)
Testapplikation von Morphium vor einer Pumpenimplantation. Auffinden des Schmerzursprunges durch elektrische Reizung spinaler oder peripherer Nerven  ( z.B. Zur Höhenlokalisation einer Neruropathie). Messung der Nervenleitgeschwindigkeit rückenmarksnahe zur Bestimmung der affektierten Spinalwurzel. Nach jedem diagnostischen oder therapeutischen Schritt die Erfolge abwarten und dementsprechend weiteres durchführen.

Vorraussetzungen:
Bei Anwendung des Stimulation Modus die Hinweise der Gerätehersteller beachten. Sie sollten Erfahrung mit invasiven schmerztherapeutischen Techniken haben.
Da Sie multiple diagnostische und therapeutische Maßnahmen hintereinander durchführen können, sollten Sie dieaufeinanderfolgenden Schritte planen, da Sie die Sonde bei mehrtägiger Verweildauer immer nur successieve ziehen dürfen. Die Anwendung des PASHA-caths ist eine Invasive Methode zur Diagnostik und Therapie. Wie bei allen Eingriffen muß man personel und apparativ in der Lage sein Zwischenfälle zu meistern. (Siehe Gebrauchsanweisungen der benutzten Medikamente). Höchste Asepsis ist obligatorisch. Achten Sie bitte auf Kontraindikationen seiten des Patienten: z.B. Gerinnungsstörungen, Antikoagulantien, rechtzeitiges Absetzen von ASS  sowie Infektfreiheit. Generell gelten sämtliche Kontraindikationen, die bei spinalen Prozeduren gefordert werden.

DIE PRAKTISCHE DURCHFÜHRUNG
Vorbereitung Richten Sie Ihren C-Bogen bedarfsgerecht ein. Decken Sie den OP-Bereich wie üblich ab. Nach Entnahme des PASHA-caths schließen Sie Ihn mit Hilfe des gesondert gelieferten Kabels an Ihr Stimulationsgerät. Beachten Sie dabei die Herstelleangaben. Da wir für die gängigsten Neurostimulations- und Modulationsgeräte entsprechende Kabel liefern, sollten Sie vorab das passende Kabel anschließen. Führen Sie die Selbsttestung der Geräte - wie jeweils angegeben - durch. Vergleichen Sie die an der Spitze des PASHA-caths gemessene Raumtemperatur mit der tatsächlichen am OP-Bereich. Die Differenz sollte nicht mehr als 3°C betragen. Falls Ihr Gerät einer manuellen Temperaturbegrenzung bedarf, stellen Sie diese bitte unbedingt auf 42°C. Führen Sie bei der Einführung und bei jeder Prozedur bitte unbedingt eine perioperative antibiotika Prophylaxe durch.

Einführung der Sonde
Wenn Sie Erfahrung mit SCS oder der Kathetertechnik nach Prof Racz besitzen werden Sie kaum einen Unterschied bei der Anwendung des PASHA-caths
feststellen.Wir empfehen Ihnen sich mit diesen Techniken zuvor zu beschäftigen - dann können Sie das Optimum aus dem PASHA-cath "herrausholen".
Der PASHA-cath kann an jeder anderen anatomischen Struktur eingesetzt werden. Die häufigsten Zugänge sind: Hiatus sacralis - lumbaler Zugang - thorakaler und cervicaler Zugang - paravertebral an die Foramina - lateral seitlich der Wirbelkörper - Fossa sphenopalatina - nuchal - an peripheren Nerven - Incisurascapularis - N.Pudendus usw Beachten Sie jeweils die beschriebenen Zugangswege. Verwenden Sie bitte die beigefügte Kanüle mit Mandarin und stülpen sie immer den Kunsstoff introducer über die Kanüle. Wenn die Kanüle plaziert ist, entfernen Sie die Kanüle und belassen nur noch den Introducer. 

Dadurch verhindern Sie ein versehentliches Abschneiden der Sonde beim Zurückziehen des Systems. Führen Sie jetzt den PASHA-cath ein und schieben Sie Ihn vorsichtig vor. Sie können die Spitze etwas biegen, dadurch erleichtern Sie sich das "steuern" der Sonde beim Vorschieben. ob Sie ca 1 oder 3 cm proximal der Spitze den Knick anlegen richtet sich nach den Erfahrungen des Anwenders. Wenn Sie nur einen geplanten Eingriff durchführen möchten können Sie direkt den Zielort  ansteuern und die Lage je nach Bedarf durch Stimulation und/oder röntgenologisch überprüfen. Planen Sie jedoch eine Höhenbestimmung wenn Sie beispielsweise nicht den betroffenen Spinalnerven einer thorakalen Herpes neuropathie kennen, dannbewährt sich der Stimulationsmodus. Sie schieben den PASHA-caths  über den zu erwartenden Bereich und unter schwacher Stimulation ziehen Sie ihn anschliessend langsam zurück. der Pat kann dann genau angeben in welcher höhe sich der PASHA-caths befinden und wann der betroffene Nerv ereicht wird.- Sie können verschieden Frequenzen benutzen, je nachdem ob Sie sensible oder motorische Fasern stimulieren möchten. Bewähren soll sich der PASHA-cath bei Behandlung anatomisch schwer zugänglicher Bereiche. Warum nicht den Grenzstrang und die Symphatischen Ganglien über die entsprechenden Spnalnerven stimulieren oder blockieren?

Ein wichteges Einsatzgebiet sind die sakralen Spinalganglien - diese konnten bisher nur durch Bohrlöcher ereicht werden. Wenn Sie die maximale Tiefe ereicht haben können Sie den Mandarin herausziehen. Fassen Sie aber den Katheter sanft mit der anderen Hand um ihn nicht zu dislozieren. Der Mandarin darf NICHT wieder eingeführt werden, da die Gefahr seines Austrittes aus den distalen Katheterperforationen besteht. Seien Sie sich also sicher bevor sie den Mandarin entfernen. Durchführung der gewünschten Diagnostik- und Therapiemaßnahmen Sie können jetzt in üblicher Weise verschiedene therapeutische Prozeduren durchführen: Adhäsiolyse - Periradikuläre Steroidapplikation - Gepulste Radiofrequenztherapie - Lokalanästhesieinfiltration . Beachten Sie hierbei die Verfahrensweisen der jeweiligen Prozedur. Sie können diagnostische Maßnahmen durchführen: Teststimulationen - Testblokaden - Messung der Nervenleitgeschwindigkeit ( z.B. vor der Adhäsiolyse und einige Tage danach).

Wechseln Zwischen Therapie und Diagnostik 
Bei kombinierten Schmerzursachen z.B. Facettensyndrom und Addhäsionen können Sie eine Addhäsiolyse und nach einigen Tagen bei liegender Sonde eine
PRF durchführen und zusätzlich die Empfindlichkeit auf Opiate testen um eine doch notwendige Pumpenimplantation zu begründen. Sie müssen den Katheter nicht nach der durchgeführten Diagnostik oder Therapie entfernen. Sie können nach jedem Schritt die Wirkung abwarten ev. einiges wiederholen oder einen anderen Weg einschlagen. Alles mit einem Katheter und einem Zugang. Beachten sie bei längerer Liegedauer des  PASHA-cath folgende Sicherheitsaspekte: Daß die Sonde für eine Maximale Liegedauer von 30 Tagen zugelassen ist. Daß Sie immer die Medikamente durch ein Bakterienfilter injizieren. Bei der ersten Sitzung kann die Sonde  vor und zurück geschoben werden. Später datf der PASHA-cath immer nur successiv herausgezogen werden.  Der länger verweilende PASHA-cath darf - um schwere Infektionen zu vermeiden - niemals  vorgeschoben werden . Daher sollte er bei zu erwartender längerer Anwendung eher über das Ziel geschoben werden damit man seine ganze Bandbreite an Möglichkeiten ausschöpfen kann. Nach und vor jeder Inbetriebnahme müssen Katheter und der OP-Bereich gründlichst desinfiziert- und peinlich steril verbunden werden.

Entfernung des Systems:
Sie brauchen den PASHA-cath nach Beendigung Ihrer Behandlung - spätestens jedoch nach 30 Tagen - nur herauszuziehen und die Punktionsstelle mit
antiseptischer Salbe und einem sterilen Verband abzudecken.

KOMPLIKATIONEN 
Bei genauer Beachtung der Gebrauchshinweise entsprechen die Komplikationen nur jenen der schon bekannten Katheter und Elektroden. Es können folgende Komplikationen auftreten: Infektionen daher bitte höchste Asepsis beachten und Infektionsquellen des Patienten ausschließen. Eine perioperative Antibiotika Prophylaxe in üblicher Weise sollte durchgeführt werden. Blutungen und Hämatome: Durch vorsichtige Vorgehensweise, Bestimmung des Gerinnunsstatus minimieren. Temperaturschädigung der Strukturen: Darauf achten daß Ihre Geräte auf den Modus PULS FREQUENZ STIMULATION eingestellt ist. Auf KEINEN fall Tem peratur Modus. Die Temperaturlimitierung beachten. Bei der PRF werden ca 42°C erreicht. Bitte immer die Gebrauchsanweisung der Gerätehersteller befolgen. Allergische Reaktionen durch die injezierten Medikamente. Beachten Sie bitte unbedingt die Anwendungsbestimmungen der jeweils benutzten Medikamente. Mechanische Verletzung von Strukturen: Diese können durch sorgfältige Vorbereitung und Durchführung minimiert werden. Die meisten Zugänge sind standardisiert. Abscheeren der Sonde. Dies geschieht wenn Sie die Metallkanüle während der Plazierung belassen und die Sonde gegen Wiederstand zurückziehen. Daher immer nur den Kunststoff Introducer benutzen.

X-Stop
Diese Themen liegen noch nicht „Druckreif“ vor und werden mit der Zeit eingefügt. Ich äußere mich nur zu Themen die ich auch selbst beherrsche! Ich hoffe die Vorangegangenen Zeilen waren nicht alzuschwer verständlich. Sie waren als Anleitung für bei mir beschäftigte Assistenzärzte gedacht daher die Fachausdrücke dennoch habe ich mich bemüht die Erklärungen einfach und klar zu halten.

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Telefon: 0049-176-24684916

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